Приложение N 3. Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи (Форма N 086-1/у)

ОКУД

Код формы по ---- ___________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 086-1/у

______________________________ Утверждена приказом

Минздрава России

(наименование учреждения) 21 февраля 2002 г. N 61

Медицинское освидетельствование

претендента на должность судьи <*>

от "__" ___________ ____ г.

1. Выдано _________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

___________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование:

Экзаменационная комиссия __________________________________________________

по приему квалификационного экзамена на должность судьи

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пол М/Ж 5. Дата рождения _______________________

6. Адрес местожительства __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден,

непригоден (нужное подчеркнуть) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению на

должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации)

Подпись лица, заполнившего освидетельствование ____________________________

Подпись главного врача

лечебно-профилактического учреждения ______________________________________

Место печати