2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам на первом этапе исключать беременность, как возможную физиологическую причину аменореи, путем оценки уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина в моче (исследование мочи на хорионический гонадотропин) или в сыворотке крови (исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациенткам проводить исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови (ФСГ), исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови, исследование уровня пролактина в крови и исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью выявления большинства эндокринных причин аменореи [2], [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При первичной аменорее снижение ФСГ или ЛГ менее 3,0 МЕ/л в большей степени может свидетельствовать о первичном гипогонадотропном гипогонадизме [11]. При гипергонадотропном состоянии (ФСГ более 25,0 МЕ/л) необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами дисгенезии гонад, в редких случаях, с ферментопатиями, приводящими к нарушению синтеза половых гормонов на различных этапах стероидогенеза [40 - 41]. При нормогонадотропной форме первичной аменореи необходимо проводить дифференциальную диагностику между пороками развития матки, СПЯ и неклассической формой ВДКН [2].

В случае вторичной аменореи снижение уровня гонадотропинов (ЛГ менее 3,0 МЕ/л) указывает на нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, наиболее часто носящие функциональный характер (например, ФГА). Повышенные уровни ФСГ (более 25,0 МЕ/л) при двукратном определении с интервалом в 4 - 6 недель свидетельствуют о снижении или отсутствии овариального резерва и указывают о наличии ПНЯ [42]. Нормогонадотропная вторичная аменорея наблюдается при СПЯ, маточной форме аменореи, реже при ВДКН, функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы.

- Рекомендуются исследование уровня общего и свободного тестостерона в крови, исследование уровня ГСПГ (для расчета индекса свободных андрогенов), исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) в крови и исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови пациенткам с нормогонадотропной аменореей с целью диагностики аменореи, обусловленной гиперандрогенией [38, 43, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Повышение уровня общего и свободного тестостерона является наиболее информативным показателем для диагностики СПЯ [32, 43, 44]. Исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) и андростендиона в крови следует проводить в случае, когда уровни общего и свободного тестостерона не повышены, хотя эти маркеры представляют ограниченную дополнительную информацию в диагностике СПЯ [32]. С целью диагностики неклассической формы ВДКН целесообразно проводить исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в утренние часы [45]. В случае если концентрация 17-гидроксипрогестерона превышает 6 нмоль/л или 2нг/мл может потребоваться проведение анализа на генетическое исследование гена CYP-21A2 (в случае невозможности определение реакции на стимуляцию адренокортикотропином) [45]. Повышение уровня ДГЭА-С свыше 700 нг/дл или общего тестостерона свыше 200нг/дл может свидетельствовать об андроген-секретирующей опухоли надпочечников [44, 45]. У пациенток с первичной аменореей, обусловленной отсутствием матки, повышение уровня тестостерона до значений, соответствующих нормальному уровню тестостерона у мужчин, свидетельствует о синдроме нечувствительности к андрогенам [46].

- Рекомендуется всем пациенткам исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови с целью оценки овариального резерва [2, 43, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Концентрация АМГ в крови является показателем овариального резерва, увеличение его уровня может быть информативным показателем у женщин с СПЯ. В настоящее время определение уровня АМГ рассматривается в качестве одного из диагностических критериев СПЯ [43]. Однако, появляются доказательства того, что с улучшением и стандартизацией методов определения АМГ и установления его пороговых значений в группах населения разных возрастов и этнических групп, показатель АМГ будет иметь большее диагностическое значение [47 - 49].

- Рекомендуется проводить цитогенетическое исследование (кариотип) пациенткам с гипергонадотропной формой аменореи или при отсутствии матки с целью диагностики хромосомных аномалий [2], [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При гипергонадотропной аменорее целесообразно проводить цитогенетическое исследование (кариотип) для определения кариотипа методом дифференциальной окраски хромосом при различных генетических нарушениях с целью верификации диагноза. Кариотип 45-X0, 45-X0/46-XX свидетельствуют о синдром Шерешевского-Тернера, кариотип 46 XY - о синдроме Свайера, 45-X0/46-XY - о смешанной форме дисгенезии гонад [50]. При развитии вторичных половых признаков и отсутствии матки цитогенетическое исследование целесообразно проводить для дифференциальной диагностики синдрома Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (кариотип 46 XX) с синдромом нечувствительности к андрогенам (кариотип 46XY). Целесообразно проводить анализ на наличие премутации в гене FMR-1 (число CGG-повторов в диапазоне 55 - 200) пациенткам с ПНЯ с целью выявления генетической формы ПНЯ [46]. Женщины с премутацией в гене FMR-1 (55 - 200 повторов) имеют повышенный риск развития ПНЯ на 13 - 26% и повышенный риск рождения ребенка с синдром Мартина Бэлла (у мальчиков - умственная отсталость и количество CGG-повторов более 200) [42].

- Рекомендованы скрининг на наличие антител к стероидпродуцирующим клеткам надпочечника и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови пациенткам с ПНЯ для уточнения этиологии заболевания [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).