Оборотная сторона

N п/п	Наименование подразделения	Номер микрочипа	Кличка животного	Порода	Год рождения	Пол	Дата приобретения	Направление применения (при наличии)	Дата маркирования	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Акт составлен в ______________________________________________ экземплярах.

(количество цифрами и прописью)

Председатель

___________________________________ _____________ _______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

___________________________________ _____________ _______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________ _____________ _______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________ _____________ _______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)