Терапия первой линии

- Всем пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (код по АТХ классификации: N 06AB06) (пароксетин** 20 - 40 мг/сут, эсциталопрам 10 - 20 мг/сут, #сертралин** 50 - 200 мг/сут), либо из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нордреналина (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N 06AX21) (#венлафаксин 75 - 225 мг/сут, дулоксетин 30 - 120 мг/сут), либо мелатонинергического антидепрессанта агомелатина** (25 - 50 мг/сут) (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N06AX22) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения [33, 34, 35, 36, 47 - 53, 77 - 80, 106, 107, 109, 138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, нарастание ипохондрических тенденций), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. После установления диагноза ГТР пациентам в качестве первого курса в течение 4 - 6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин**, эсциталопрам, #сертралин**), либо #венлафаксином или дулоксетином, либо агомелатином**. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, а также клинических характеристик заболевания (см. табл. 4, Приложение А3). Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2 - 8 недель. К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам - отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов. Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски, возможное усиление тревожной симптоматики. Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [32, 137].

- Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов [33, 34, 35, 36, 45, 56, 60, 61, 62, 63, 64, 108, 148, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: среди производных бензодиазепина наиболее хорошо изучены алпразолам [148, 149, 150], диазепам** [108, 151, 152, 153, 154] и лоразепам** [155]. Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4 - 6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики. Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно назначать их пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 34 неделями. Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами - седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 4 недель). Однако в случае выраженной тревоги, не купирующейся антидепрессантами и/или сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, длительность назначений производных бензодиазепина может быть увеличена до 6 мес. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** при ГТР. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и для профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1 - 2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).