3.3. Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и генерализованного тревожного расстройства. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91]. Имеются сведения об эффективности интеграции нескольких методов психотерапии [184].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 37, 38]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

- В лечении всех пациентов с ГТР рекомендуется использовать различные методы психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, научения релаксации, коррекции иррациональных убеждений, повышения толерантности к неопределенности и вегето-соматическим проявлениям тревоги, установок, коррекции диссомнии (нормализации сна), осознания глубинных механизмов и противоречий. Возможно изолированное применения психотерапия в случаях незначительно выраженной симптоматики [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 231].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Всем пациентам с ГТР рекомендуется использование релаксационных методов психотерапии 10 - 15 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 37, 85, 88, 89, 233].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам с ГТР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, рекомендуется использование когнитивно-поведенческой психотерапии с целью снижения тревоги и напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [2, 38, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для ГТР являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Для лечения ГТР могут использоваться следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре тревоги. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.

4. Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей)

5. Тренинг, направленный на осознание и преодоление собственной низкой толерантности к неопределенности.

6. Тренинг, направленный на выработку навыков проблемно-решающего поведения

Также могут быть использованы и другие техники когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 3, 85, 91, 93].

Индивидуальная когнитивно-поведенческой психотерапии при ГТР может дополняться групповой формой.

В когнитивно-поведенческом направлении наиболее часто для лечения ГТР используется метакогнитивная психотерапия. Также имеются исследования, продемонстрировавшие эффективность применения и других методов КПТ третьей волны: терапия принятия и ответственности (ACT), когнитивная терапия, основанная на маиндфуллнесс (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на маиндфуллнесс (MBSR) [185, 186, 187, 188, 189, 190, 191].

КПТ подтвердила эффективность своего применения для лечения ГТР как в индивидуальном, так и в групповом формате [192, 193, 194]. Целью данного метода является уменьшение когнитивного и поведенческого избегания неопределенных ситуаций или когниций, вызывающих беспокойство у пациентов с ГТР. Терапия включает в себя самоконтроль, оценку позитивных убеждений в беспокойстве и избегающего поведения, обучение воздействию и улучшение ориентации на проблему. Пациенты учатся разделять свои переживания по поводу неопределенных ситуаций на две категории: реальные проблемы, которые являются частью жизни (например, соблюдение сроков при выполнение рабочих задач) и гипотетические ситуации (например, потенциальный несчастный случай). В первом случае проходят тренинг, направленный на выработку навыков проблемно-решающего поведения, во втором осуществляется имагинативная экспозиция [195].

Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих виртуальную реальность, программные обеспечения для персональных компьютеров, смартфонов и других цифровых средств [196, 197, 198]. Данные исследований указывают на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии с применением интернет- и телекоммуникационных технологий (например, КПТ, проводимая через сеть Интернет) [199, 200]. Использование КПТ дистанционно повышает доступность психотерапевтической помощи для пациентов, проживающих в удаленных населенных пунктах с плохой транспортной доступностью, а также в случаях отсутствия квалифицированных специалистов по месту жительства. При отсутствии возможности дистанционной работы со специалистом в режиме реального времени, эффективность продемонстрировала дистанционная КПТ низкой интенсивности [201]. В ходе лечения пациенты осуществляют самостоятельное систематическое прохождения заранее подготовленных структурированных уроков или модулей, содержащих ту же информацию, которая обычно предоставляется в условиях очных сессий. Несмотря на то, что КПТ низкой интенсивности продемонстрировали эффективность, такой вариант психотерапии сопряжен с риском снижения мотивации пациента и приверженности лечению [202]. Для лиц пожилого возраста, не имеющих доступ в сеть Интернет и навыков использования цифровых технических средств, свою эффективность в ходе РКИ продемонстрировала когнитивно-поведенческая психотерапия с использованием средств мобильной связи (КПТ по телефону) [203, 204].

- Пациентам с ГТР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, рекомендуется использование динамической личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (индивидуальной и/или групповой) с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений [2, 85, 94, 95, 234].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах [2, 85].

- Пациентам с ГТР, имеющими специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости, с целью осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, снижения уровня тревожности рекомендуется использование краткосрочной психодинамической психотерапии (STPP) [205, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: STPP - это форма психодинамической психотерапии, механизмы которой включают в себя содействие созданию терапевтического альянса, развитие эмоциональных способностей, повышение уровня самосознания, эмоционально-коррегирующий опыт. В процессе психотерапии осуществляется распознавание внутриличностных невротических конфликтов и паттерны межличностного дезадаптивного поведения. Терапевтический альянс используется как средство терапевтического воздействия. Имеются сведения об эффективном использовании STPP дистанционно [208].

- Пациентам с ГТР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией [209].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: по данным исследований у пациентов с ГТР в 18 - 40% случаем встречаются инсомнические нарушения, представляющие фактор риска утяжеления течения ГТР и формирования коморбидных аффективных расстройств [210, 211].

Проводилось открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование в параллельных группах с заслепленной рейтерской оценкой в соответствии с протоколом клинической апробации "Комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии" (индекс протокола: 2020-37-3). Результаты количественной оценки эффективности метода клинической апробации оценивались по семи показателям: улучшение субъективных характеристик сна; улучшение качества сна; снижение индекса тяжести инсомнии; снижение дневной сонливости; уменьшение последствий нарушений сна; снижение выраженности тревоги; улучшение общего клинического впечатления. Целевой результат был достигнут по всем показателям от 87 до 100%. И хотя изолированной выборки пациентов с ГТР не выделялось, значительное снижение тревоги и нормализация сна позволяет применять эти методику у пациентов с тревожными расстройствами, имеющими нарушения сна, в т.ч. с ГТР.

Комплексная медико-психологическая программа лечения инсомнии включает 10 индивидуальных сессий когнитивно-поведенческой психотерапии (с частотой 2 раза в неделю, время - 60 минут) и 10 сеансов комплексных психофизиологических методов (с частотой 3 раза в неделю, время - 60 минут), включающих в себя тренинг по диафрагмальному дыханию (45 минут), светолечение (15 минут). Общее количество встреч - 20. Длительность программы - 5 недель. В процессе индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии пациент обучается основным принципам гигиены сна, приемам, направленным на самостоятельное определение имеющегося нервно-психического напряжения и его снятие, навыку выявления и оспаривания дисфункциональных убеждений, касающихся представлений о сне, причинах инсомнии, способах ее коррекции, что в целом способствует формированию системы рационального мышления. Курс психотерапии в сочетании со светотерапией и диафрагмальным дыханием направлен на обучение пациента самоанализу и саморегуляции, что дает возможность самостоятельно следить за своим состоянием и регулировать его, распознавать начальные проявления болезненных состояний, самостоятельно предотвращать их или купировать, своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью в случае необходимости.