ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Верховным Судом подготовлен обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС (27.11.2024)

В обзоре, в частности, определены следующие правовые позиции:

- наличие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, является одним из обязательных условий для оплаты специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках программы ОМС в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает данное лицо (указанное правило не распространяется на оказание экстренной или неотложной медицинской помощи);

- расходование медицинской организацией средств ОМС на оплату мероприятий, которые запланированы за счет средств нормированного страхового запаса, до поступления этих денежных средств на лицевой счет медицинской организации не противоречит законодательству при условии последующего восстановления средств нормированного страхового запаса на счете ОМС;

- расходы медицинской организации на транспортные услуги, входящие в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, подлежат выплате за счет средств ОМС;

- взимание медицинской организацией с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, является основанием для привлечения медицинской организации к ответственности;

- в случае, когда при оказании медицинских услуг застрахованному лицу бесплатно по ОМС данное лицо приобрело за свой счет лекарственные препараты или медицинские изделия, медицинская организация не лишается права на частичную оплату оказанных услуг из средств ОМС;

- медицинская организация может получить оплату за оказанные медицинские услуги сверх установленных объемов ее предоставления по ОМС в случае оказания таких услуг в экстренной форме;

- применение ТФОМС к страховой медицинской организации штрафных санкций за непредъявление регрессных исков может быть признано правомерным только при наличии доказательств, свидетельствующих об осведомленности страховой медицинской организации об обстоятельствах, влекущих предъявление регрессных исков, и уклонении от их предъявления;

- результаты медико-экономической экспертизы или экспертизы качества оказанной медицинской помощи могут быть признаны достаточным основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) медицинской помощи;

- вопросы, связанные с установлением наличия или отсутствия аффилированности медицинской организации или страховой медицинской организации с контрагентами, могут входить в предмет проводимой ТФОМС проверки, если это необходимо для контроля целевого и рационального использования средств ОМС.

("Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024))