Приложение 4
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом Федеральной
службы Российской Федерации
по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
от 05.07.2004 № 196
Генеральному директору

(наименование страховой организации)

(почтовый индекс и адрес страховой организации)
от  
(фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя)

проживающ 	по адресу:

(указывается точный почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)  

	,
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника)
а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним детям – дочери (сыну)*

(указывается имя каждого ребенка, точный почтовый индекс и адрес места его жительства)

Выплату прошу произвести через  
(указывается № отделения Сбербанка России,

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты – ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
на мой лицевой счет №  		.

Одновременно сообщаю, что у  		имеются и другие
(фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)
члены семьи **  

а также подопечные **  

Подпись заявителя  	

Подпись  		заверяю:
(фамилия, инициалы заявителя)
Начальник		
	(наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.