Угловой штамп
органа по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ		Приложение 3
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом Федеральной
службы Российской Федерации
по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
от 05.07.2004 № 196	
(в ред. Приказа ФСКН России от 21.11.2012 № 472)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
1. Сообщается, что  
(специальное звание, фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника)
проходивший(ая) службу в  
(полное наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ)
“		”				г. погиб(ла)/умер(ла)/ в период службы в органах по контролю
	
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ в связи

(указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть),

и обстоятельства наступления гибели (смерти))
2. Гибель (смерть)  		не находится в прямой
(фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника)
причинной связи с совершением застрахованным сотрудником общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением либо умышленным причинением вреда своему здоровью.
3. В личном деле, иных учетно-послужных документах  		:
(фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)
значатся следующие выгодоприобретатели:
- супруг(а)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  		;
(почтовый индекс и адрес)
- дочь (сын)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  		;
(почтовый индекс и адрес)
и т.д.
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ. В соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника не подлежит (также подлежит)* обязательному государственному страхованию.
Начальник		
	(наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,	
				
	спец. звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	
М.П.
Начальник		
	(финансового подразделения органа по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ,	
				
	спец. звание, фамилия, инициалы)		(подпись)