I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность ____________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________

(месяц, год)

по ________________

(месяц, год)

6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________

(месяц, год) (месяц, год)

причина увольнения _______________________________________________

7. Специальное или воинское звание _______________________________

Место службы и должность _________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________

9. Когда и где лечился ___________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________

(да, нет)

с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,

ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________

(да, нет)

__________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________

(годным,

негодным)

13. Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для

военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские

документы. Согласен на освидетельствование психиатром.

Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю

собственной подписью.

_____________________ "__" _______________ 200_ г.

(подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)