Угловой штамп медицинского (военно-медицинского) учреждения (военно-врачебной комиссии)	Приложение № 5
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации
и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации	
СПРАВКА №  

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким военкоматом

и когда призван, поступил на военную службу по контракту))

освидетельствован		военно-врачебной комиссией		
			(наименование	

комиссии)
“		”		200		г.	
Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:

б) категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в должности, по военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123) (приложение № 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. № 440) – ненужное зачеркнуть

(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей ВВК