Место для фотокарточки	Приложение № 4
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации
и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации	
(гербовая печать отдела кадров, ВВК)		
КАРТА №  

медицинского освидетельствования поступающего на учебу
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество  
(для лиц рядового и начальствующего

состава и военнослужащих – специальное или воинское звание)
2. Год рождения		3. Постоянное место жительства (адрес)		
			(для военнослужащих – адрес	

и условное наименование воинской части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат  

II. Медицинская часть
	Освидетельствование	
	Предварительное	Окончательное	
1	2	3	
5. Жалобы и анамнез.
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ			
6. Перенесенные болезни и травмы			
7. Флюорографические и рентгенологические исследования			
8. Лабораторные исследования			
9. ЭКГ исследование			
10. Другие исследования			
11. Антропометрические данные:
Рост/масса тела			
Окружность груди			
Спирометрия			
Динамометрия	Ручная	правая кисть	левая кисть	правая кисть	левая кисть	
						
	Становая			
12. Хирург
Общее физическое развитие			
Кожа и видимые слизистые			
Лимфатические узлы			
Костно-мышечная система			
Периферические сосуды			
1	2	3	
Мочеполовая система			
Анус и прямая кишка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
13. Терапевт
Эндокринная система			
Сердечно-сосудистая система			
Функциональная проба	В покое	После нагрузки	Через 2 минуты	В покое	После нагрузки	Через 2 минуты	
пульс в минуту							
артериальное давление							
Органы дыхания			
Органы пищеварения			
Почки			
Селезенка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
14. Невролог
Черепно-мозговые нервы			
Двигательная сфера			
Рефлексы			
Чувствительность			
Вегетативная нервная система			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
15. Психиатр
Восприятие			
Интеллектуально-мнестическая сфера			
Эмоционально-волевая сфера			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
16. Офтальмолог	правый глаз	левый глаз	правый глаз	левый глаз	
Цветоощущение			
Острота зрения без коррекции					
Острота зрения с коррекцией					
Рефракция скиаскопически					
Бинокулярное зрение			
Ближайшая точка ясного зрения					
Слезные пути			
Веки и конъюнктивы					
Положение и подвижность глазных яблок					
Зрачки и их реакция					
Оптические среды					
Глазное дно					
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			

1	2	3	
17. Оториноларинголог
Речь			
Носовое дыхание	справа	слева	справа	слева	
Обоняние			
Шепотная речь					
Барофункция уха					
Функция вестибулярного аппарата			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
18. Стоматолог
Прикус			
Слизистая полости рта			
Зубы			
Десны			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
19. Дерматовенеролог
Данные осмотра			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
20. Гинеколог
Данные осмотра			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
21. Другие врачи-специалисты			
III. Заключение ВВК:
22. Предварительное медицинское освидетельствование  
(указать полное наименование

военно-врачебной комиссии)
Заключение №		от “		”		200		г.	
Диагноз  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложения	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123) (приложение № 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. № 440) – ненужное зачеркнуть

(заключение о годности (негодности))
к поступлению в  
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)

учреждения, факультет)
Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Адрес комиссии  

23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК  
(наименование образовательного

(военно-образовательного) учреждения)
Заключение №		от “		”		200		г.	
Диагноз  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложения	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123) (приложение № 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. № 440) – ненужное зачеркнуть

(заключение о годности (негодности))
к поступлению в  
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)

учреждения, факультет)
Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Адрес комиссии  

24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных не годными к поступлению на учебу  
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение №		от “		”		200		г.	
Диагноз  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложения	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123) (приложение № 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. № 440) – ненужное зачеркнуть

(заключение о годности (негодности))
к поступлению в  
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)

учреждения, факультет)
Заключение ВВК  
(указать наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)
	№		от “		”		200		г.	
утверждается, не утверждается (нужное записать):  

Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Адрес комиссии  

Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.