Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
“		”		200		г.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ	
№				

(почтовый адрес комиссии)

	,
(фамилия, имя, отчество)
	года рождения,		,	
		(воинское или специальное звание)		
по диагнозу:  
(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент

вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи		графы		приказа		
	от		г. №		-		
						(записать заключение о категории	

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел в формулировке

действовавшего на момент увольнения нормативного акта по военно-врачебной

экспертизе в органах внутренних дел)
	на момент увольнения		.	
		(указать число, месяц, год)		

Основание: протокол		ВВК		
			(наименование комиссии)	
“		”		200		г. №		
М.П.	Председатель комиссии  
(воинское или специальное звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)