Угловой штамп военно-врачебной комиссии	Приложение № 16
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации
и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации	

“		”		200		г.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ	
№				

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать)  
(фамилия, имя, отчество)
	,

	года рождения,		:	
		(воинское или специальное звание)		

(указать диагноз)
	,

по которому он (она), согласно  
(указать документ, на основании которого было

вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,

службе в органах внутренних дел)
на основании статьи		графы		приказа		
	от		г. №		был признан		
						(указать формулировку	

заключения (постановления) о категории годности)

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол		ВВК		
			(наименование комиссии)	
“		”		200		г. №		
М.П.	Председатель комиссии  
(воинское или специальное звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)