Приложение № 15
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации
и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
ПРОТОКОЛ №  

Заседания		военно-врачебной комиссии		
			(наименование комиссии)	

от “		”		200		г. по определению причинной связи заболевания, увечья	
(травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (нужное записать)  

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения  

3. Должность  

4. Воинское или специальное звание  

5. В Вооруженных Силах с		по		

6. В органах внутренних дел с		по		
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):

9. Установлено:
Фамилия		имя		
отчество		год рождения		
воинское или специальное звание  

призван (поступил по контракту) на военную службу “		”				г.	
	,
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил на службу в органы внутренних дел “		”				г.	
Указать данные о прохождении военной службы; службы в органах внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее.

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу

	врач-эксперт:				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Результаты голосования членов комиссии:
“ЗА”		человек, “ПРОТИВ”		человек.	
Особое мнение членов комиссии:  

12. Заключение ВВК  

Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Члены комиссии:  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

13. Приложение к протоколу заседания		ВВК		
			(указать наименование)	
	от “		”		200		г. №		
на  		листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение		ВВК		
			(указать наименование)	
от “		”		200		г. №		отправлено		
									(указать, кому отправлено,	

адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело №		том		стр.		за 200		год.	

Секретарь комиссии						
	(специальное или воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)