Приложение № 2
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации
и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(наименование органа внутренних дел,

номер войсковой части)
НАПРАВЛЕНИЕ №  

на медицинское освидетельствование
В		военно-врачебную комиссию		
			(наименование)	

1. Прошу освидетельствовать  
(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,

год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе, в органах внутренних дел, военной службе во внутренних войсках; при поступлении на службу, в органы внутренних дел, военную службу по контракту на

(должность, наименование подразделения

и группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению в  
(наименование образовательного учреждения

или военно-учебного заведения, его факультет)
1.3. Годности к службе, военной службе в  
(должность, наименование подразделения

и вида деятельности или группа предназначения, номер войсковой части)
1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением  
(выслуга лет,

причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)
1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях

(местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие аварии
на Чернобыльской АЭС, или характер климата зарубежной страны)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
1.7.  
(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание  
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании сотрудника

или военнослужащего)
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание  

4. Предыдущее освидетельствование ВВК  
(наименование комиссии)
проводилось  
(число, месяц, год)
5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную службу, поступил на военную службу по контракту)  
(число, месяц, год, для военнослужащих – какой призывной

комиссией призван)
6. Контракт заключен до  
(число, месяц, год)
7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в  
(кадровый аппарат,

орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)
Начальник
Командир						
	(специальное, воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
телефон №  

М.П.
“		”		200		г.