Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД РФ от 14.07.2004 N 440 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации" (Зарегистрировано в...

Приложение N 12. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение N 12

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы в органах

внутренних дел

Российской Федерации

и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной

комиссии)

СПРАВКА

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,

ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО

С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Фамилия _____________________ Имя ________________________________

Отчество _________________________________________________________

Год рождения ________ Специальное или воинское звание ____________

__________________________________________________________________

Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,

проходящего военную службу по контракту

__________________________________________________________________

(нужное записать)

Место службы (работы) ____________________________________________

__________________________________________________________________

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Краткий анамнез __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,

не имеет) ________________________________________________________

(нужное записать)

Результаты исследований:

Лабораторных _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Электрофизиологических ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Инструментальных и других ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего

состава и военнослужащих) ________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов

Хирург: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Терапевт: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Невролог:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Психиатр:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(в соответствии со справками психоневрологического и

наркологического диспансеров)

Окулист:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Отоларинголог:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролог:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолог:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски): _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность

комиссии): _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

М.П. Секретарь ____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение N 11. Перечень медицинских противопоказаний к прохождению службы, военной службы сотрудниками, военнослужащими (для членов семей сотрудников, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, - к проживанию) в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом Приложение N 13. Список кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией образовательного учреждения, военно-учебного заведения по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу