II. Медицинская часть акта

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и

категории предназначения _________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; дата

__________________________________________________________________

заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории

__________________________________________________________________

годности к военной службе; статья расписания болезней

__________________________________________________________________

действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения

о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)

16. Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Анамнез:

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,

ревматизм и др.) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность _________________________________________________

(отягощена, неотягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

__________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при

каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________

__________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________

(пьет редко или

__________________________________________________________________

часто, допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________

(лицам, уволенным из

__________________________________________________________________

Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать

__________________________________________________________________

диагноз и заключение о категории годности к военной службе,

__________________________________________________________________

статью и графу расписания болезней действовавшего на период

__________________________________________________________________

увольнения приказа и заключение о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания)

18. Данные объективного исследования:

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см. Масса тела ______ кг.

Окружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см.

Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая ____.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие ________________________________________

__________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лимфатические узлы _______________________________________________

__________________________________________________________________

Мышечная система _________________________________________________

__________________________________________________________________

Костная система и суставы ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание __________________________________________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Видимые слизистые ________________________________________________

Эндокринная система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

сердце: границы __________________________________________________

__________________________________________________________________

тоны _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌──────────────┬────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│Функциональная│В покое сидя│После физической │ Через 2 минуты │

│ проба │ │нагрузки - 15 при-│после физической │

│ │ │седаний │ нагрузки │

├──────────────┼────────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│Пульс │ │ │ │

│ ├────────────┴──────────────────┴─────────────────┤

│ │ (частота в минуту, характер) │

├──────────────┼────────────┬──────────────────┬─────────────────┤

│Артериальное │ │ │ │

│давление ├────────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

Органы дыхания ___________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер

дыхания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.4. Невролог

Черепно-мозговые нервы ___________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

18.6. Офтальмолог

Цветоощущение ____________________________________________________

┌───────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┐

│ │ Правый глаз │ Левый глаз │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Острота зрения без коррекции │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Острота зрения с коррекцией │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Рефракция скиаскопически │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Бинокулярное зрение │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Ближайшая точка ясного зрения │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Слезные пути │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Веки и конъюнктивы │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Положение и подвижность глазных │ │ │

│яблок │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Зрачки и их реакция │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Оптические среды │ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│Глазное дно │ │ │

└───────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┘

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь _____________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

│ │ Справа │ Слева │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Носовое дыхание │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Обоняние │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Шепотная речь │ │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Барофункция уха │ │ │

└────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘

Функция вестибулярного аппарата __________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ___________________________________________________________

Слизистая полости рта ____________________________________________

Зубы _____________________________________________________________

Десны ____________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.9. Дерматовенеролог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.10. Гинеколог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного

и других исследований, а также заключения врачей других

специальностей ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________