Приложение N 5. Справка

Угловой штамп медицинского

(военно-медицинского)

учреждения (военно-врачебной

комиссии)

СПРАВКА N ______

__________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год

__________________________________________________________________

рождения, место службы (воинская часть), когда поступил на

__________________________________________________________________

службу (каким военкоматом и когда призван, поступил на

__________________________________________________________________

военную службу по контракту)

освидетельствован __________ военно-врачебной комиссией __________

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

"__" ____________ 200_ г.

Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе

в должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи _________ графы ____ расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,

утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -

ненужное зачеркнуть ______________________________________________

(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии ____________________

(специальное или

М.П. воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь ____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________