Приложение N 2. Направление на медицинское освидетельствование

Наименование органа

внутренних дел,

номер войсковой части

НАПРАВЛЕНИЕ N ______

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ____________ военно-врачебную комиссию _________________________

__________________________________________________________________

(наименование)

1. Прошу освидетельствовать ______________________________________

(специальное или воинское звание,

__________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел, военной службе

во внутренних войсках; при поступлении на службу, в органы

внутренних дел, военную службу по контракту на ___________________

__________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения

__________________________________________________________________

и группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению в ____________________________________

(наименование образовательного

учреждения или военно-учебного

заведения, его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в _________________________

(должность,

__________________________________________________________________

наименование подразделения и вида деятельности или группа

предназначения, номер войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением _____

__________________________________________________________________

(выслуга лет, причина увольнения, время военной службы во

внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в

условиях _________________________________________________________

(местность Российской Федерации, район, подвергшийся

радиоактивному загрязнению вследствие аварии на

Чернобыльской АЭС, или характер климата зарубежной

страны)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. _____________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание _____________________________________________________

(должностное лицо, дата решения об

освидетельствовании сотрудника или военнослужащего)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________

__________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________

(наименование комиссии)

проводилось ______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную

службу, поступил на военную службу по контракту) _________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год, для военнослужащих - какой призывной

комиссией призван)

6. Контракт заключен до __________________________________________

(число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________

__________________________________________________________________

(кадровый аппарат, орган внутренних дел, воинская часть,

почтовый адрес)

Начальник

Командир ____________________________

(специальное, воинское

звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

телефон N _______________

М.П.

"__" _____________ 200_ г.