Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения взамен ранее предоставленного (Форма)

__________________________________

(должность, фамилия и инициалы

__________________________________

начальника уполномоченного

подразделения Росгвардии

__________________________________

или подразделения

лицензионно-разрешительной работы)

от _______________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

руководителя юридического лица,

полное и сокращенное

__________________________________

наименования (при наличии)

и адрес юридического лица

__________________________________

в пределах места нахождения

юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении разрешения взамен ранее предоставленного

Прошу Вас предоставить разрешение на хранение оружия и (или) патронов:

___________________________________________________________________________

(количество, вид, тип,

___________________________________________________________________________

модель, калибр оружия и (или) патронов по видам и типам)

на новый срок взамен ранее предоставленного серии ______ N _______________,

выданного _________________________________________________________________

(дата предоставления, наименование органа

__________________________________________________________________________,

(подразделения), предоставившего разрешение)

в связи с _________________________________________________________________

(основания для предоставления разрешения на хранение оружия

___________________________________________________________________________

и (или) патронов)

Юридическое лицо: _____________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН),

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Номер телефона (при наличии): ________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Лица, ответственные за сохранность и учет оружия: _____________________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) лиц,

___________________________________________________________________________

реквизиты документов, удостоверяющих личность гражданина

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, кем и когда выданы, адреса регистрации по месту

___________________________________________________________________________

жительства, служебные телефоны, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление государственной услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________

___________________________________________________________________________

(указываются по инициативе заявителя)

Реквизиты лицензии на производство либо торговлю гражданским и

служебным оружием и патронами к нему: _____________________________________

(в том числе серия, номер, дата

___________________________________________________________________________

выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию,

___________________________________________________________________________

и его адрес в пределах места нахождения)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес места хранения оружия и (или) патронов

___________________________________________________________________________

(места предполагаемого хранения оружия и (или) патронов)

Способ получения выписки из реестра лицензий:

___________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20__ г.