Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений в связи с изменениями сведений, содержащихся в разрешении (Форма)

__________________________________

(должность, фамилия и инициалы

__________________________________

начальника уполномоченного

подразделения Росгвардии

__________________________________

или подразделения

лицензионно-разрешительной работы)

от _______________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

руководителя юридического лица,

полное и сокращенное

__________________________________

наименования (при наличии)

и адрес юридического лица

__________________________________

в пределах места нахождения

юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестры лицензий и разрешений

в связи с изменениями сведений, содержащихся в разрешении

Прошу Вас внести изменения в сведения о предоставленном разрешении

серии ____ N __________, выданном _________________________________________

(дата выдачи, наименование органа

__________________________________________________________________________,

(подразделения), предоставившего разрешение)

в связи с: ________________________________________________________________

(основания для внесения изменений в сведения о предоставленном

разрешении)

Юридическое лицо: _____________________________________________________

(полное и сокращенное наименования (при наличии),

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН),

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Номер телефона (при наличии): _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за внесение изменений в реестры лицензий и разрешений, либо иные

сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___

___________________________________________________________________________

(указываются по инициативе заявителя)

Реквизиты лицензии на производство либо торговлю гражданским и

служебным оружием и патронами к нему: _____________________________________

(в том числе серия, номер, дата

выдачи,

___________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего лицензию,

___________________________________________________________________________

и его адрес в пределах места нахождения)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________

(адрес

___________________________________________________________________________

места хранения оружия и (или) патронов (места предполагаемого хранения

оружия и (или) патронов)

Способ получения выписки из реестров лицензий и разрешений:

___________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20__ г.