Форма 3
Заявление
о прекращении действия квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи

На основании пункта 2 части 6 статьи 14 Федерального закона от 06.04.2011 
№ 63-ФЗ «Об электронной подписи» прошу прекратить действие квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи (далее – КСКПЭП), созданного и 
выданного удостоверяющим центром Банка России.
Сведения о КСКПЭП и его владельце:
Серийный номер КСКПЭП			

Срок действия КСКПЭП	с		по		

Причина прекращения действия КСКПЭП			
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) владельца 
КСКПЭП			
не заполняется для сертификатов ЮЛ без указания на физическое лицо			
		(заполняется без сокращений в соответствии с данными основного документа, удостоверяющего личность/нотариально заверенным переводом документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина)	

СНИЛС														ИНН														

	Заполняется только для индивидуальных предпринимателей																		
	ОГРН ИП (ЕГРИП)																		

	Заполняется только для юридических лиц			
	Наименование ЮЛ				
		
	ИНН ЮЛ (для иностранных ЮЛ – при наличии)													
		
	ОГРН (для иностранных ЮЛ – не заполняется)															

	/		/		
		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

«		»		202		г.