2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Для диагностики анемии у плода рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на ультразвуковую допплерографию плодового кровотока для определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) плода с 18 - 19 недель беременности [4], [10], [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Увеличение МССК СМА для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода анемии различной степени тяжести. МССК СМА меньше или равной 1,29 МоМ указывает на отсутствие анемии у плода или легкую форму заболевания. МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ свидетельствует о средне тяжелой степени анемии и МССК СМА больше 1,5 МоМ - о тяжелой форме анемии плода [таблица 4]. [44]

Чувствительность МССК СМА для прогнозирования у плода анемии средней степени тяжести (концентрация гемоглобина менее 0,65 МоМ) и тяжелой степени анемии (концентрация гемоглобина менее 0,55 МоМ) при отсутствии водянки у плода достигает 100%, при этом ложноположительный результат составляет 12%. [таблица 5]. [4, 14 - 17]

Использование МССК СМА плода позволило значительно снизить необходимость применения кордоцентеза в диагностических целях.

- С целью выявления анемии у плода и определения ее тяжести рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на повторную ультразвуковую допплерографию плодового кровотока с определением МССК СМА [2], [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При МССК СМА < 1,29 МоМ УЗИ повторяют через 2 недели; при МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ - через 1 неделю. При значениях МССК СМА 1,5 МоМ и более учитывая, высокую вероятность тяжелой анемии у плода повторное УЗИ проводят через 2 - 3 дня. При нарастании МССК СМА показано проведение кордоцентеза с последующим ВПК. [2], [4]. Существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения в виду развития осложнений при проведении внутриутробных вмешательств, что может потребовать оказания специализированной и высокотехнологичной неонатальной помощи.

- Не рекомендовано с целью диагностики тяжести ГБП основываться на ультразвуковых фетометрических показателях (гепатомегалии, спленомегалии), увеличении толщины плаценты, многоводии, допплерометрических показателях кровотока в аорте плода, в вене и артерии пуповины, пульсационного индекса в СМА, так как они не являются специфичными для данной патологии [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Выявление при УЗИ плода асцита и анасарки (сочетание гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода) свидетельствует о крайне тяжелом течении ГБП.

- С целью диагностики тяжести ГБП при проведении кордоцентеза рекомендовано исследование крови плода, которое включает: определение основных групп по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), исследования уровня общего гемоглобина в крови, оценку гематокрита, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) [2], [18 - 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Снижение гематокрита на > 15% и/или дефицит гемоглобина более 70 г/л (Hb < 0,55 МоМ) от нормы для данного гестационного срока свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов. Нормативные показатели гемоглобина представлены в таблице 1 (Приложение Б).

- Не рекомендовано с целью диагностики ГБП исследование оптической плотности билирубина в амниотической жидкости, полученных при амниоцентезе, так как данное исследование является инвазивным, низко информативным и может привести к ятрогенным осложнениям [12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).