3.3. Медицинские показания к индукции родов

- Рекомендована индукция родов при преждевременном разрыве плодных оболочек в 37 недель беременности и более для снижения риска инфекционных осложнений [86].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой при преждевременном разрыве плодных оболочек в 37 недель и более ассоциирована со снижением риска развития инфекционных осложнений матери (ОР 0,49, 95% ДИ 0,33 - 0,72), септических осложнений новорожденного (ОР 0,73, 95% ДИ 0,58 - 0,92) [86]. Время и метод преиндукции/индукции родов определяются клинической ситуацией, в первую очередь "зрелостью" шейки матки.

- Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной монохориальной диамниотической беременности в сроке 36 - 37 недель для снижения риска мертворождения [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной дихориальной диамниотической - в 37 - 38 недель для снижения риска мертворождения [87], [89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Пролонгирование беременности монохориальной двойней более 36 недель, дихориальной двойней - более 37 недель сопряжено с увеличением риска мертворождения [90]. Неонатальные осложнения с наиболее высокой частотой наблюдаются до 36 и 37 недель беременности, а наименьших значений достигают в 38 и 39 недель при монохориальной и дихориальной двойнях, соответственно [91]. Пациенткам, отказавшимся от родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для ультразвукового исследования (УЗИ), дуплексного сканирования сердца и сосудов плода доплеровского и КТГ плодов.

- Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к КС при внутрипеченочном холестазе в сроке 37 - 38 недель беременности для снижения риска мертворождения [92].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: При внутрипеченочном холестазе беременных досрочное родоразрешение оправдано, поскольку снижает вероятность мертворождений, перинатальной смертности, мекониальной аспирации, КС и лечения новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии [93]. Досрочное родоразрешение (до 37 недель) рекомендовано в случае тяжелого течения внутрипеченочного холестаза беременных с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии [94]. При хорошем эффекте от лечения и стабильно низких значениях уровня желчных кислот, срок для родоразрешения может быть 38 недель [95]. Следует учитывать, что после 38 недель возрастает риск внутриутробной гипоксии плода [92].

- Рекомендована индукция родов при хронической артериальной гипертензии и контролируемых цифрах АД (до 160/110 мм рт. ст.) после 37 недель беременности [96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендована индукция родов при гестационной артериальной гипертензии с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [97], [98], [99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано при отсутствии показаний к КС при преэклампсии проводить программированное родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии в сроке 37 недель и более для снижения частоты материнских осложнений [96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендовано при отсутствии показаний к КС при тяжелой преэклампсии проводить программированное родоразрешение в сроке 34 недели и более для снижения частоты материнских осложнений [100], [96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Программированные роды после 37 недель беременности у женщин с артериальной гипертензией уменьшают частоту материнской заболеваемости и вероятность развития гипертензии тяжелой степени [101], [97]. Вследствие высокого риска жизнеугрожающих осложнений в настоящее время ведущие медицинские ассоциации не рекомендуют при тяжелой преэклампсии пролонгирование беременности в сроке более 34 недель [102], [103], [104]. У женщин с нетяжелыми формами гипертензивных нарушений во время беременности родоразрешение в сроке 34 - 37 недель беременности также улучшает материнские исходы, однако повышает риск респираторного дистресс-синдрома новорожденного, поэтому при отсутствии клинико-лабораторных данных о прогрессировании возможна выжидательная тактика на фоне лечения [105].

- При гестационном сахарном диабете без метаболических нарушений и массе плода, соответствующей сроку беременности, рекомендована индукция родов в 39 - 40 недель для снижения перинатальной смертности [106], [8], [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При гестационном сахарном диабете риск мертворождения и младенческой смертности при родоразрешении в 39 недель ниже, чем в группе женщин, продолжавших беременность в течение недели [108]. По сравнению с выжидательной тактикой частота КС при гестационном сахарном диабете ниже при индукции родов в 38 - 39 недель беременности. Однако частота лечения новорожденных в палате интенсивной терапии выше, если индукцию начинали ранее 39 недель [8]. При программированном родоразрешении женщин с гестационным сахарным диабетом в 39 - 40 недель беременности снижается частота КС, родовой травмы и перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных [107].

- При диабете I и II типа, гестационном сахарным диабете и нарушенном, несмотря на диетотерапию, гликемическим профилем, при лечении инсулинами и их аналогами, при наличии сосудистых нарушений, при массе плода более 90 перцентиля или других признаков фетопатии рекомендована индукция родов между 37 и 39 неделями беременности для снижения частоты КС, осложнений для матери и плода [109], [106], [110], [51], [104], [111], [112], [113].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Учет нарушений гликемического профиля при выборе срока родоразрешении у беременных с диабетом улучшает неонатальные исходы [114]. При сахарном диабете индукция родов в доношенном сроке беременности у женщин, получающих инсулины и их аналоги, позволяет снизить частоту макросомии и дистоции плечиков в родах [109]. Риск мертворождения у беременных с гестационным сахарным диабетом повышается после 39 недель беременности, потому родоразрешение женщин этой группы, получающих инсулины и их аналоги, целесообразно проводить до этого срока [108], [106].

- Рекомендовано при врожденных пороках сердца матери и прогрессировании легочной гипертензии до II степени, появлении субъективной симптоматики, плацентарной недостаточности для профилактики дальнейшего ухудшения своевременно проводить индукцию родов [115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: пациенток с врожденными пороками сердца вопрос о способе и сроке родоразрешения решается индивидуально, в зависимости от характера порока совместно с врачом-кардиологом, и после выполнения эхокардиографии [115].

- При наличии онкологических заболеваний вопрос о сроке и возможности индуцированных родов рекомендовано решить индивидуально совместно с врачом-онкологом [116], [117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Показанием к индукции родов у беременных с онкологическими заболеваниями может являться необходимость очередного курса химиотерапии, прогрессирование основного заболевания [118].

- Рекомендовано при отсутствии иных медицинских показаний предлагать индукцию родов в 41 неделю беременности для снижения частоты КС и перинатальной смертности [40], [119], [120].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При индукции родов в 41 неделю беременности снижается частота КС, мертворождения и неонатальной смертности без увеличения неблагоприятных исходов для матери [119], [121], [122].

- Рекомендовано для снижения риска мертворождения при предполагаемой массе плода между 3 и 10 перцентилем и нормальных показателях индексов сосудистой резистентности в артериях пуповины по данным ультразвуковой допплерографии приступать к родоразрешению путем индукции родов в 38 0/7 - 39 6/7 недель беременности [123], [124], [125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Риск мертворождения у маловесных плодов значительно повышается после 40 недель беременности, поэтому нецелесообразно откладывать родоразрешение позднее этого срока [123], [124], [126].

- Рекомендовано при предполагаемой массе плода между 3 и 10 перцентилем и повышенных показателях сосудистой резистентности (выше 95 перцентиля) в артерии пуповины по данным ультразвуковой допплерографии приступить к родоразрешению путем индукции родов в 37 0/7 недель беременности или после установления диагноза ЗРП, если он установлен позже [123], [124], [126].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При ЗРП и повышении индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины выше 95 перцентиля риск мертворождения значительно повышается после 37 недель беременности. Однако при родоразрешении беременных с ЗРП и повышенными индексами сосудистого сопротивления в 37 недель беременности перинатальные исходы не отличались от исходов родов в 39 недель у беременных с ЗРП и нормальными результатами ультразвуковой допплерографии в артерии пуповины Выбор срока беременности для родоразрешения зависит о степени выраженности ухудшения кровотока (прогрессирование нарушений, сочетание с повышением сопротивления в маточных артериях выше 95 перцентиля), наличия сопутствующих отягощающих факторов (маловодие, отсутствие динамики роста плода, появление нарушений сердечного ритма плода по данным КТГ плода, присоединение признаков централизации кровообращения у плода - снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и цереброплацентарного соотношения ниже 5 перцентиля и др.). При тяжелой форме ЗРП и/или сочетании с отсутствием диастолического или реверсным кровотоком в артерии пуповины по данным ультразвуковой допплерографии предпочтительным методом родоразрешения является КС [127], [128], [129], [130].

- Рекомендована индукция родов при многоплодной беременности и наличии изолированной (селективной) ЗРП с положительным диастолическим компонентом кровотока в артерии пуповины: при дихориальной диамниотической двойне - в 36 - 37 недель гестации, при монохориальной диамниотической двойне - в 34 - 35 недель гестации [124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При сочетании изолированной ЗРП с маловодием, отсутствием положительного диастолического компонента кровотока в артерии пуповины, материнскими факторами риска, сопутствующими заболеваниями или осложнениями беременности, решение о более раннем сроке и методе родоразрешения принимается консилиумом врачей в индивидуальном порядке.

- Рекомендована индукция родов при антенатальной гибели плода независимо от срока беременности для снижения риска инфекционных осложнений [131], [132], [133], [134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована индукция родов при антенатальной гибели одного из плодов и удовлетворительном состоянии живого плода при многоплодной беременности: дихориальной диамниотической - в 37 - 39 недель гестации, монохориальной диамниотической - в 34 - 36 недель гестации после профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [135], [136], [137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При гибели одного плода из двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7 - 14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей (Общий (клинический) анализ крови, Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), состояния живого плода [138]. Затем пациентка наблюдается амбулаторно, контроль УЗИ плода проводится 1 раз в 2 недели при монохориальной двойне и 1 раз в 4 недели при дихориальной двойне. При отсутствии признаков воспаления (лейкоцитоза, повышения уровня C-реактивного белка), антибактериальная терапия не рекомендована [136]. Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как при дихориальном типе плацентации отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. При гибели одного из плодов из монохориальной двойни до 28 недель беременности значительно возрастает риск внутриутробной гибели и неврологических нарушений у второго плода [139].

- Рекомендовано рассмотреть возможность индукции родов при гемолитической болезни плода после 37 недель беременности с учетом степени ее тяжести и готовности родовых путей для снижения риска развития анемии у плода [140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При тяжелой степени гемолитической болезни плода, проведенной гемотрансфузии предпочтительно родоразрешение путем операции КС. Индукция родов возможна при начальных проявлениях изосенсибилизации по данным лабораторно-инструментального исследования [140].

- Рекомендовано принятие решения об индукции родов при таких клинических ситуациях, как неблагоприятный перинатальный исход в анамнезе, для профилактики родов без оказания квалифицированной медицинской помощи, психических заболеваниях и некоторых других состояниях [141], [134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В клинической практике могут складываться ситуации невозможности оказания экстренной акушерской помощи (логистические причины, психические заболевания, семейные обстоятельства), определяющие необходимость плановой госпитализации в отделение патологии или сестринского ухода и программированных родов.

- Рекомендовано учитывать клинические состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути, показания к родоразрешению путем операции КС в качестве противопоказаний к индукции родов [43], [133], [142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При решении вопроса о показаниях, сроках и методе проведения преиндукции/индукции родов следует учитывать противопоказания. Обычно это те же клинические состояния, которые определяют противопоказания к влагалищным родам. Они включают, но не ограничиваются следующими клиническими состояниями: соматические заболевания матери в стадии декомпенсации, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, острые воспалительные заболевания половых органов; хориоамнионит; первичный эпизод герпетической инфекции менее 6 недель или имеющиеся клинические признаки рецидива накануне родоразрешения; заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (вирусная нагрузка после 34 - 36 недель беременности неизвестна или >= 1000 коп/мл, антиретровирусная терапия во время беременности не проводилась и/или невозможно проведение антиретровирусной профилактики в родах). Кроме того, необходимо учитывать противопоказания к применению фармакологических и механических агентов, используемых для подготовки шейки матки и родовозбуждения в соответствии с инструкцией производителя. [43], [133], [141], [143], [144].