Срок действия документа ограничен 1 марта 2031 года.
Приказ Росздравнадзора от 17.06.2024 N 3518 "Об утверждении Порядка фармаконадзора лекарственных препаратов для медицинского применения" (Зарегистрировано в Минюсте России 05.09.2024 N 79394)

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента) __________

Пол Рисунок 3 М Рисунок 4 Ж

Вес ______ кг

Возраст ________________ Беременность Рисунок 5, срок ______ недель

Аллергия

Рисунок 6 Нет Рисунок 7 Есть, на ________________

Лечение Рисунок 8 амбулаторное Рисунок 9 стационарное Рисунок 10 самолечение
Приложение N 1. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата (Рекомендуемый образец) Лекарственные препараты, предположительно вызвавшие нежелательную реакцию (НР)