I. Информация о нежелательной реакции

1. Инициалы пациента

1а. Страна

2. Дата рождения

2а. Возраст

3. Пол

4 - 6. Дата начала нежелательной реакции (день/месяц/год)

8 - 12. Отметьте все, что соответствует нежелательной реакции

Рисунок 41 Смерть

Рисунок 42 Госпитализация или ее продление

Рисунок 43 Стойкая утрата трудоспособности или инвалидность

Рисунок 44 Угроза жизни

7 - 13. Описание нежелательной реакции (включая данные лабораторных и инструментальных исследований)