3.1. Ведение первого периода родов

- С началом активной фазы родов рекомендовано произвести катетеризацию кубитальной и другой периферической вены с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- С целью профилактики акушерских осложнений рекомендовано не проводить родостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным [3, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах [3, 33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии [33].

- Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки [3, 34 - 37], [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении [3, 40]. Методы немедикаментозного обезболивания родов представлены в Приложении А3.

- С целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов [3, 41] с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (Приложение А3). Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов (тримеперидин**, #фентанил**). Тримеперидин вводят** в дозе 20 - 40 мг, #фентанил** 50 - 100 мкг [170]. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными (Приложение А3). С этой целью используют динитрогена оксид**, #севофлуран**. Динитрогена оксид** применяют в смеси с кислородом (50% на 50%), вдыхаемая концетрация #севофлурана** 0,8 об.% [167, 168]. Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения.

- До и во время процедуры нейроаксиальной аналгезии рекомендована инфузионная поддержка - #Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]**, #Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид или другими растворами группы АТХ: B05BB01 в рестриктивном режиме (500 - 1000 мл) для коррекции гиповолемии [162, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: инфузионная поддержка входит в ключевые этапы нейроаксиальной аналгезии [162]. Инфузионная преднагрузка снижает вероятность гипотензии у матери (ОР 0,07; 95% ДИ 0,01 - 0,53) и нарушений сердечного ритма у плода (ОР 0,36; 95% ДИ 0,16 - 0,83) при высоких дозах анестетика [165].

- Рекомендован прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза [3, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Прием пищи должен быть ограничен [43, 44]. Прием легкой пищи небольшими порциями может быть разрешен в латентной фазе родов при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению [45].

- С целью регидратации и в качестве источника углеводов рекомендовано внутривенное введение 5% раствора декстрозы** по 250 мл/час, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен [46 - 48], [49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Потребность в воде и глюкозе в родах аналогична потребности, наблюдаемой при длительных и энергетически затратных физических нагрузках [48]. Введение 5% декстрозы по 250 мл/час при недостатке перорального приема жидкости способствует сокращению продолжительности родов и снижению частоты кесарева сечения [48].

- Рекомендовано ведение партограммы в родах с целью динамической оценки состояния роженицы и плода [30, 31, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Образец партограммы представлен в Приложении А3. Партограмма заменяет дневник наблюдения за пациенткой, кроме записи об изменении тактики родов с влагалищным исследованием. К заполнению партограммы приступают с началом активной фазы родов. До начала активной фазы (в латентной фазе первого периода родов каждые 4 часа проводится учет ЧСС, АД, температуры тела, мочеотделения, тонуса матки, силы и частоты схваток, характера выделений из половых путей). В активной фазе первого периода родов каждые 60 минут проводят оценку ЧСС матери, температуры тела и АД, оценку мочеиспускания не реже чем каждые 4 часа [12], [156]. Оценку ЧСС плода и характер родовой деятельности оценивают каждые 30 минут.

- Рекомендована аускультация плода в родах с помощью стетоскопа или фетального допплера с целью оценки состояния плода [51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Аускультация плода в первом периоде родов проводится в течение 1 минуты после схватки, в латентной фазе - каждый час, в активной фазе - каждые 30 минут, во втором периоде родов каждые 15 минут и после каждой потуги, ЧСС плода сверяется с ЧСС роженицы [3, 19, 52]. Если выслушивается ускорение или замедление ритма плода, то аускультация продолжается в течение, как минимум, 3-х маточных сокращений. При этом оцениваются вероятные причины, которые могут влиять на изменение ЧСС плода (например, положение роженицы, гиповолемия). Если ускорение или замедление ритма плода не исчезает, то проводится КТГ плода. Если в течение 20 минут при КТГ плода не выявлено признаков нарушения состояния плода, то проводится периодическая аускультация плода.

- Рекомендован контроль маточных сокращений в родах с целью своевременной диагностики слабости или бурной родовой деятельности для определения тактики ведения родов [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Подсчет схваток проводится в течение 10 минут. В норме число схваток во время активной фазы родов составляет 3 - 5 за 10 минут. Тахисистолия определяется как > 5 схваток в течение 10 минут в двух последовательных подсчетах или в течение 30 минут.

- Рекомендовано проводить бимануальное влагалищное исследование каждые 4 часа в активную фазу первого периода родов с целью оценки динамики родов [53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Влагалищные исследования должны выполняться с установленной кратностью, по показаниям, их количество, по возможности, должно быть сведено к минимуму для снижения риска гнойно-септических осложнений [3, 53]. Рутинное применение спазмолитиков в родах не показано. Однако при спазме маточного зева в активной фазе родов возможно применение спазмолитиков (дротаверина** 40 мг и #гиосцина бутилбромида 20 мг) для его устранения [54, 55], [56, 57], [159, 160].

- Рекомендовано проводить осмотр с бимануальным влагалищным исследованием перед назначением медикаментозной анальгезии с целью определения периода и фазы родов для выбора анестезиологического пособия и дозы анестетика [161, 162, 163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Акушерскую ситуацию следует учитывать при выборе анестезиологического пособия и дозы анестетика, в том числе перед введением повторных доз, в связи с влиянием на продолжительность родов и ожидаемым временем их завершения.

- Рекомендовано проводить бимануальное влагалищное исследование после излития околоплодных вод с целью своевременной диагностики выпадения петель пуповины [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проводить бимануальное влагалищное исследование при выявлении нарушений ЧСС плода с целью своевременной диагностики акушерских осложнений, приводящих к данным нарушениям (выпадение петель пуповины, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проводить бимануальное влагалищное исследование при ухудшении состояния роженицы или другом изменении клинической ситуации с целью своевременной оценки акушерской ситуации [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика в родах [58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- При выявлении в урогенитальном тракте роженицы стрептококка группы B (S. agalactiae) рекомендована антибактериальная терапия [59], [60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Антибактериальные препараты системного действия следует вводить при развитии родовой деятельности даже при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности. Антибактериальными препаратами системного действия выбора служат препараты пенициллинового ряда: ампициллин** внутривенно 500 мг каждые 6 часов до окончания родов, или амоксициллин + [клавулановая кислота]** внутривенно 1200 мг каждые 8 часов до окончания родов, или цефалоспорины: цефазолин** внутривенно 1000 мг каждые 6 часов до окончания родов или цефуроксим** внутривенно 750 мг каждые 6 часов до окончания родов [169]. При аллергии на бета-лактамные антибиотики возможно назначение клиндамицина** при условии наличия чувствительности к нему колонизирующего родовые пути штамма S. agalactiae внутривенно 300 мг каждые 8 часов до окончания родов, а при отсутствии возможности оценки чувствительности S. agalactiae к клиндамицину** - ванкомицина** внутривенно 500 мг каждые 6 часов до окончания родов. Из-за глобального роста резистентности S. agalactiae к препаратам группы макролидов (эритромицин, азитромицин**), в настоящее время не рекомендуется их эмпирическое применение [61].

- Не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам с ВИЧ-инфекцией при вирусной нагрузке перед родами > 1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах [62, 63].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данной группе пациенток проводится плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

- Не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или есть клинические проявления генитального герпеса накануне родов [64], [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данной группе пациенток проводится кесарево сечение с целью профилактики передачи ВПГ-инфекции от матери ребенку.

- Не рекомендовано с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного в родах орошать влагалище антисептическими и дезинфицирующими средствами (АТХ D08A) [66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: В приведенном Кокрановском метаанализе не рекомендовано орошение влагалища в родах раствором хлоргексидина** (D08AB03). Доказательных данных по применению других антисептиков в нормальных родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного нет, однако, учитывая идентичное антимикробное действие всех антисептиков, данный тезис-рекомендацию следует экстраполировать на весь перечень антисептических средств, применяемых в акушерстве-гинекологии.

- Не рекомендована рутинная ранняя амниотомия [67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Разрыв плодных оболочек увеличивает риск восходящей инфекции и пролапса пуповины. Рутинная амниотомия не сокращает продолжительность первого или второго периода родов и не снижает риск кесарева сечения [67]. Однако следует помнить, что во втором периоде родов отсутствие признаков продвижения головки плода в течение 1 часа у первородящих и 30 мин у повторнородящих требует оценки клинической ситуации и проведения амниотомии при целом плодном пузыре [19]. У пациенток с активным гепатитом B, гепатитом C и ВИЧ-инфекцией следует избегать выполнение амниотомии для уменьшения риска восходящей инфекции [20].