3.2. Ведение второго периода родов

- Рекомендовано проводить бимануальное влагалищное исследование каждый час с целью оценки продвижения головки плода по родовому каналу [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: После фиксации полного раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании, при наличии возможности, может быть выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для оценки положения и продвижения головки плода [27].

- Рекомендовано проводить аускультацию плода с помощью стетоскопа или фетального допплера каждые 15 минут, или после каждой потуги или путем непрерывного мониторинга (КТГ) с целью оценки состояния плода [52, 68], [69], [156].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано поощрять подвижность и занятие удобного положения пациенткой с низким риском акушерских осложнений вне зависимости от проведения эпидуральной анальгезии с целью уменьшения риска эпизиотомии и инструментальных влагалищных родов [70], [71].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Необходимо иметь доступ к постоянному контролю за состоянием плода в выбранном пациенткой положении, и, если необходимо, изменить ее положение для обеспечения адекватного мониторинга за состоянием плода. Большинство современных видов эпидуральной анальгезии позволяет выбирать удобное для пациентки положение во время родов [3, 72].

- Рекомендовано поощрять и поддерживать пациенток следовать собственным позывам тужиться с целью профилактики осложнений в родах [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано использовать методы, направленные на уменьшение травмы промежности и облегчения самопроизвольных родов, такие как массаж промежности и теплый компресс на промежность с учетом предпочтений пациентки и имеющихся возможностей [73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Теплый компресс из чистой ткани, намоченный теплой водой (43 °C), на промежность и массаж промежности с гелем во втором периоде родов снижает риск разрывов промежности 3-й+ степени, но не влияет на риск разрывов промежности 1-й и 2-й степени [73, 74]. Данные техники выполняются во время и между потугами. Пальцевой массаж выполняется перемещающимися движениями из стороны в сторону внутри влагалища пациентки с мягким давлением вниз [75, 76]. Пособия по защите промежности могут быть использованы для профилактики травм промежности и облегчения рождения ребенка и должны быть основаны на имеющейся практике [3, 73].

- Не рекомендован рутинный разрез промежности (эпизиотомия) с целью снижения риска травмы промежности [77], [78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При показаниях к ее проведению следует использовать срединно-латеральную эпизиотомию (начинать рассечение от средней линии промежности под углом 45°).

- С целью профилактики гипоксии плода и асфиксии новорожденного рекомендовано предпринять попытку перекинуть пуповину через головку плода, если после рождения головки плода пуповина расположена вокруг его шеи [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Если перекинуть пуповину через головку плода не удается, следует предпринять попытку родить тело ребенка через петлю пуповины и выполнить прием "Сальто". Чтобы выполнить прием "Сальто", нужно поместить ладонь руки на затылок плода и отклонить головку плода лицом по направлению к бедру матери, что позволит родиться плечикам, затем телу и ногам плода [80 - 84]. Если прием "Сальто" выполнить не удается, следует пересечь пуповину между двумя зажимами, однако это увеличивает риск гиповолемии, анемии и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного [83].

- Рекомендовано при ведении родов у всех женщин обеспечить готовность к оказанию первичных реанимационных мероприятий новорожденному [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Независимо от прогноза и факторов риска рождения ребенка в асфиксии, персонал, участвующий в приеме родов, должен владеть первичной реанимацией новорожденного. Дежурный врач - неонатолог при принятии смены обязан проверить исправность используемого оборудования, наличие лекарственных препаратов, необходимых для проведения первичной реанимационной помощи, перед родами - ознакомиться с анамнезом матери и медицинской документацией для оценки перинатальных рисков для новорожденного, подготовить место для проведения первичной реанимации новорожденного, оценить перинатальные риски, обеспечить присутствие 2-х и более специалистов, владеющих навыками первичной реанимации в полном объеме при прогнозировании рождения ребенка с необходимостью проведения реанимационных мероприятий.

- Рекомендовано при ведении родов у всех женщин обеспечить комплекс мер для поддержания оптимальной температуры тела новорожденного для профилактики гипотермии [85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Перед рождением ребенка акушерке необходимо исключить наличие сквозняков, закрыть окна и двери родильного зала, включить источник лучистого тепла над столиком новорожденного, согреть лоток, пеленки для приема новорожденного, проконтролировать температуру воздуха родильного зала по термометру, находящегося в родильном зале. Оптимальная температура воздуха должна быть не менее 24 °C. После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка теплой пеленкой, мягко, без грубых движений, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

- Рекомендовано при ведении родов у всех женщин проводить осмотр новорожденного с оценкой его состояния по шкале Апгар [87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Первый осмотр новорожденного необходимо проводить непосредственно после рождения, с целью оценки состояния новорожденного, исключения видимых врожденных пороков развития. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар производится через 1 минуту (60 секунд) и 5 минут после рождения. Не следует использовать оценку по Апгар как единственный критерий для обоснования диагноза асфиксии. Термин асфиксия не должен применяться, если нет доказательств нарушений газообмена (кислотно-основного состояния крови).

- Рекомендовано всех новорожденных, не требующих проведения реанимационных мероприятий после рождения, выкладывать на живот и грудь родильницы, обеспечив контакт "кожа к коже", для улучшения постнатальных исходов и стимуляции грудного вскармливания [88].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Выкладывание новорожденного на живот и грудь матери, и обеспечение прямого телесного контакта "кожа-к-коже" в течение первого часа жизни увеличивает частоту и продолжительность грудного вскармливания, снижает риск гипотермии.

- Рекомендовано отсроченное пересечение пуповины (не ранее 1 минуты и не позднее 3-х минут от момента рождения плода) вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки с целью улучшения постнатальных исходов [3, 89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: У доношенных детей основным преимуществом отсроченного пересечения пуповины является более высокий запас железа у детей в возрасте от рождения до шести месяцев [90], а также лучшее психомоторное развитие [91]. У ВИЧ-инфицированных рожениц, у пациенток, живущих с ВИЧ-положительным партнером, и у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом нет доказательств того, что отсроченное пересечение пуповины увеличивает вероятность передачи ВИЧ от матери к новорожденному [3, 89]. Слишком позднее пережатие пуповины сопровождается значимым повышением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, что может приводить к метаболическим нарушениям, которые сопровождаются гипербилирубинемией и увеличением показаний к проведению фототерапии [90].

- Не рекомендована рутинная санация верхних дыхательных путей (отсасывание слизи из верхних дыхательных путей) у детей, родившихся с чистыми амниотическими водами и начавших самостоятельно дышать [3, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Исследования не подтверждают положительного эффекта рутинной санации верхних дыхательных путей, но показывают ее возможное неблагоприятное воздействие на новорожденного. Санация может приводить к стимуляции n. vagus, вызывая брадикардию и развитие апноэ. Кроме того, процедура может приводить к повреждению слизистой оболочки верхних дыхательных путей и вторичному инфицированию [93].

- Рекомендовано осуществлять ранее прикладывание к груди всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению [3, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Существуют убедительные доказательства того, что раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеет существенные преимущества в снижении неонатальной смертности и заболеваемости [95, 96].

- Не рекомендовано рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа после рождения [97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно смыть теплой водопроводной водой.

- Рекомендована антимикробная офтальмологическая обработка вскоре после родов для всех новорожденных для профилактики инфекционных заболеваний глаз [164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В Российской Федерации с целью профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать мазь глазную эритромицина 10 000 ЕД/г (в индивидуальной упаковке). Глазную мазь закладывают в стерильных перчатках за нижнее веко, в виде полосы длиной 1 см, не касаясь тюбиком глаза и век. Избыток мази можно убрать через одну минуту, при помощи стерильного тампона.