2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется с целью определения тяжести состояния, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния на фоне лечения взрослым пациентам и детям с ожогом и/или ингаляционной травмой выполнять стандартные лабораторные диагностические исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), анализ крови биохимический общетерапевтический, включая: исследование уровня глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, калия, натрия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня миоглобина в крови (при циркулярных глубоких ожогах конечностей и\или электроожогах), исследование кислотно-основного состояния и газов крови (при ожоговом шоке, а также для диагностики и оценки степени тяжести дыхательной недостаточности)). [14 - 27, 35, 458, 459, 480, 519 - 528, 561 - 564, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при наличии возможности в качестве маркера достаточности почечного кровотока у пациента с ожогами использовать показатель скорости клубочковой фильтрации, регистрируемой по результатам прямой пробы Реберга-Тареева [606].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациента при ожоговом шоке исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови проводить в течение 1 часа от момента поступления в стационар и в динамике через 12, 24 и 48 часов после травмы [20, 480, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Специфичных только для ожогов кожного покрова и/или ингаляционной травмы лабораторных маркеров не существует.

Лабораторные признаки, характерные для периода ожогового шока:

- метаболический ацидоз;

- гиперлактатемия;

- гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита);

- снижение сатурации кислорода венозной крови, увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

Лабораторные признаки, характерные для периодов острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:

- анемия;

- лейкоцитоз со значительным сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;

- лимфопения;

- гипокалиемия;

- гипоальбуминемия.

Лабораторные признаки, характерные для ингаляционной травмы, отравления продуктами горения:

- повышение уровня карбоксигемоглобина (HbCO) более 20%

- ацидоз (респираторный и/или метаболический)

Лабораторные признаки, характерные для повреждения скелетной мускулатуры (рабдомиолиз) в результате глубокого ожогового повреждения:

- Повышение общего уровня креатинфосфокиназы (КФК) при нормальном уровне тропонина I. При этом фракция КФК-МВ составляет не более 6% от общего показателя КФК [607].

- Повышение уровня миоглобина в крови и в моче (бывает не всегда даже при высоких цифрах КФК).

- Рекомендуется при использовании антитромботических средств у пострадавших с ожогами проводить контроль показателей коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью диагностики коагулопатий, а также проводить это исследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения [52, 133, 134, 501, 529, 541].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий.

Основными показателями коагулограммы у пациентов с ожогами являются: АЧТВ (АВС); МНО, протромбиновый индекс, фибриноген.

В 50% случаев по данным анамнеза и физикального обследования диагноз тромбоза глубоких вен (ТГВ) установить невозможно. Определение уровня D-димера имеет ограниченную ценность при проведении скрининга пациентов с ожоговой травмой на предмет выявления ТГВ [134].

- Рекомендуется у пострадавших, получивших травму на пожаре, находившихся в задымленном помещении, с целью диагностики отравления угарным газом при наличии возможности проводить исследование уровня карбоксигемоглобина в крови (HbCO) [16, 36 - 38, 395, 492, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Уровень карбоксигемоглобина лучше измерять непосредственно после травмы, но этот тест редко доступен на месте пожара. Из-за неизбежной задержки между воздействием дыма и контролем карбоксигемоглобина уровень, измеренный по прибытии в медицинское учреждение, не отражает истинной степени интоксикации [9, 32]. При отсутствии оборудования для определения уровня карбоксигемоглобина, анализа газов крови диагностика проводится на основании клинических данных.

- Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой при подозрении или развитии инфекционных осложнений с целью их диагностики микробиологическое (культуральное) исследование пунктата из ожога на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты, трахеального аспирата, бронхиального лаважа на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. [190, 201 - 205, 209, 224, 328, 335, 510 - 518, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой при подозрении или развитии инфекционных осложнений при наличии возможности для диагностики сепсиса исследование уровня прокальцитонина и/или исследование уровня пресепсина в крови [215, 466, 467, 530, 531].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендовано пациенту с обширным ожогом и/или тяжелой ингаляционной травмой при наличии и возможности проводить исследование иммунологического статуса при смешанном иммунодефиците для диагностики и проведения иммунозаместительной терапии [191, 222 - 225, 565 - 570].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование иммунологического статуса может служить эффективным инструментом в выявлении поврежденных ключевых иммунных маркеров при ожогах, определении степени тяжести нарушений иммунного статуса при ожоговой болезни и риске развития септических осложнений [608]. Для ранней диагностики и прогноза сепсиса у больных с ожогами рекомендована следующая иммунная формула [608]:

- Лимфоциты < 9,3%

- Палочко-ядерные нейтрофилы > 21%

- Индекс эндогенной интоксикации (ЛИИ) > 4 ЕД

- Естественные киллеры < 5%

- CD64+ гранулоциты 90 - 100%

- HLA-DR+ моноциты < 50%

- IgG < 6 г\л

Иммуннодиагностика позволяет определить наиболее поврежденные звенья иммунной системы для последующей своевременной иммунокоррекции и профилактики септических осложнений в комплексном лечении тяжелообожженных [608].

- Рекомендуется у пациента с ожогами с целью диагностики глубины и объема поражения, особенностей течения раневого процесса и дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями получение мазка-отпечатка с поверхности кожи, проведение цитологического исследования микропрепарата кожи, цитологического исследования на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи, а также патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани, в том числе после ампутации сегмента конечности [282, 480, 532 - 535, 560, 590].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Гистологические методы диагностики являются вспомогательными, большая длительность подготовки проб для анализа существенно снижает ценность методов.