3.1.10. Нутритивная поддержка

- Рекомендуется начинать нутритивную поддержку при ожоговой болезни (назначение диетического питания при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи, назначение диетического питания при заболеваниях верхних дыхательных путей, назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани) с первых суток после травмы:

- для детской популяции [140, 150, 168, 459, 553].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- для взрослой популяции [145 - 149, 168, 182, 228, 498, 553].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: В лечении пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой нутритивной поддержке отводится одна из основных ролей, что позволяет существенно улучшить результаты их лечения [151 - 154, 168, 182, 553].

Раннее начало энтеральной поддержки предупреждает развитие синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь.

Рекомендуется преимущественно энтеральный путь введения - кормление тяжелобольного пациента через рот (сипинг) и/или назогастральный зонд [155 - 158, 168, 553]. Пациентам в коме или медицинской седации необходима установка назогастрального зонда. При энтеральном питании через назогастральный зонд медленное непрерывное введение смеси в желудок или дистальнее привратника предпочтительнее, т.к. переносится лучше, чем болюсное введение.

При замедлении опорожнения желудка у пациентов с обширными ожогами возможно проведение постпилорического питания [159].

Парентеральное питание (ПП) должно применяться как дополнение к энтеральному при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших. Полное ПП следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания. При проведении полного парэнтерального питания рекомендуется введение полной суточной дозы витаминов и микроэлементов в составе комплексных препаратов [160, 168, 553].

- Рекомендуется проводить оценку степени нарушения питания пациентов с ожогами и эффективности проводимой нутритивной поддержки на основе данных изменения дефицита массы тела, индекса массы тела (ИМТ), альбумина сыворотки и абсолютного количества лимфоцитов крови, определение которых является простым и информативным (Приложение Г8) [157, 577].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Использование других параметров у обожженных, например, определение окружности плеча и толщины кожно-жировой складки над трицепсом, определение трансферина, часто затруднено. Показатели ИМТ и дефицит массы тела могут меняться в зависимости от степени гидратации пациентов.

- Рекомендуется оценку потребности в энергии у обожженных осуществлять, используя уравнения, учитывающие площадь ожоговых ран, возраст и вес пациента [16, 161, 168, 228, 459, 553, 583].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При ожоговой болезни потребности организма обожженных в энергии возрастают соответственно на 50% при ожогах 10 - 20% поверхности тела, на 100% при ожогах 20 - 40%, и на 150% при ожогах площадью более 40%. Таким образом, потребности организма обожженных в энергии могут достигать 4000 - 5000 ккал/сут.

Для оценки энергетических потребностей у взрослых и детей с ожоговой травмой было разработано несколько уравнений. Однако эти уравнения характеризуются определенной степенью неточности, что связано, вероятно, с колебаниями метаболизма пациента, обусловленными проведением хирургических вмешательств или воспалительной реакцией [162].

При использовании расчетных уравнений величина суточной потребности в энергии чаще завышается, чем занижается. Поэтому наиболее вероятные риски, связанные со строгим следованием оценкам, полученным с использованием уравнений, заключаются в избыточном кормлении и развитии сопряженных с ним осложнений. Напротив, если потребность определяется только на основе результатов индивидуального клинического обследования, то возрастает риск недостаточного обеспечения пациента энергетическими субстратами, которое ведет к потере веса и истощению из-за неконтролируемого гиперметаболизма.

- Рекомендуется рассчитывать потребность в белке, исходя из 1,5 - 2 г/кг у взрослых и 3 г/кг у детей [16, 163 - 169, 553, 583].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Дополнительное энтероальное введение #орнитина альфа-кетоглутарат в составе нутритивной поддержки значительно уменьшает гиперкатаболизм белка и сокращает время заживления ран у пациентов с ожогами [170, 483, 484].

- Рекомендуется ограничить введение декстрозы** до 5 мг/кг/мин (7 г/кг/сут) у взрослых и детей и удерживать гликемию в пределах от 5 до 7,8 ммоль/л с помощью препаратов инсулинов и их аналогов [171 - 173, 553].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Целевой уровень глюкозы в крови менее 10,0 ммоль/л приводит к более низкой смертности, чем целевой показатель от 4,5 до 6,0 ммоль/л [621]. При значении уровня глюкозы крови выше 12 - 13 ммоль/л целесообразно рассмотреть вопрос о внутривенном введении инсулина до 7 Ед/час в зависимости от уровня гликемии у конкретного пациента [374, 622]. Преимущество гликемического контроля с помощью экзогенной инфузии препаратов инсулина у ожогового пациента может быть связано с уменьшением инфекционных осложнений [623 - 625] и полиорганная недостаточность [626]. Инсулинотерапия связана с ослаблением гиперметаболического состояния [627, 628], улучшением заживления ран [629] и сохранением мышечной массы [630, 631], факторами, необходимыми для выживания пациентов с обширными ожогами.

- Рекомендуется мониторировать общую доставку жиров и удерживать получение энергии из жиров < 35% от общих калорий [158, 174, 553].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших с ожогами после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена - 20 - 25 ккал/кг. При расчете по формулам калорийности имеется риск переоценки ежедневных потребностей. Гипералиментация может привести к дисбалансу жидкости и электролитов, гипергликемии и жировой дистрофии печени [168, 178 - 180]. Агрессивное проведение парентеральной нутритивной поддержки может способствовать увеличению смертности [168, 180].

Риск гипералиментации ниже, если используются обычные оральные диеты. Если пациент способен принимать количество пищи, достаточное по нутриентам и калорийности, то обычные диеты эффективны и дешевле, чем коммерческие смеси для энтерального питания.

- Рекомендуется дополнительное применение смесей для энтерального питания при наличии ожогов на общей площади более 20% поверхности тела или глубоких ожогов - более 10% п.т., развитии ожогового истощения (нарушения питания). Преимущества должны быть отданы полимерным, высокоэнергетическим, гипернитрогенным диетам [146, 158, 168, 169, 553].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуются пищевые волокна с самого начала проведения энтерального питания, так как пациенты с ожогами имеют высокий риск запоров вследствие перераспределения жидкостных секторов и применения высоких доз снотворных и седативных средств, а также опиоидов [181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при ингаляционной травме и ОРДС, а также для покрытия высокой потребности в белке использовать смеси с повышенным содержанием белков и жиров [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов с ожогами при проведении малообъемного ПП (не более 1,5 л/сут) использовать растворы для парентерального питания, включая аминокислоты для парентерального питания с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также комбинированные препараты для парентерального питания (Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы]**) при соотношении белков, жиров и углеводов 20%:40%:40% от общей суточной потребности в энергии [168, 169, 182 - 184].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов с ожогами осуществлять замещающую дотацию микроэлементов, в том числе - цинка, железа, меди и селена [21, 168, 175 - 177, 182, 228, 480, 482, 553, 555 - 557].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Уровни микроэлементов в плазме крови у пациентов с ожогами, особенно обширными, значительно снижены в течение продолжительного периода времени после травмы из-за повышенной экскреции с мочой и значительных потерь через кожу [598 - 601]. Потребность (средняя суточная доза) в основных микроэлементах у пациентов с ожогами по данным различных исследований различается [21, 168, 553, 555 - 557, 583] (Табл. 2).

Таблица 2

- Рекомендуется у пациентов с ожогами использование ненутриционных стратегий для ослабления гиперметаболизма и гиперкатаболизма: поддержание теплового режима, первичная (ранняя) хирургическая некрэктомия, бета-адреноблокаторы (неселективные) [51, 168, 169, 182, 185, 486, 487, 492].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).