Методика выполнения БС

Диагностическая БС выполняется в помещении, оснащенном дыхательной аппаратурой и централизованной подачей медицинских газов (кислорода). БС проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании либо с ИВЛ в зависимости от выраженности явлений дыхательной недостаточности.

К противопоказаниям к выполнению экстренной БС под местной анестезией относятся алкогольное опьянение, отсутствие или нарушение сознания, дыхательная недостаточность, непереносимость местных анестетиков, астматический статус, аспирационный синдром.

Для местной анестезии слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей используется 2% раствор лидокаина** в количестве 10 - 15 мл (не более 400 мг на процедуру).

Бронхоскоп вводится трансназально (при широких носовых ходах) или трансорально (с загубником), если провести эндоскоп через носовой ход не представляется возможным.

При БС под местной анестезией предварительно проводится ингаляция увлажненного кислорода в течение 10 - 15 минут. БС выполняется при постоянном мониторинге насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). При выявлении у пострадавшего ожога верхних дыхательных путей с поражением гортани, поражения дыхательных путей продуктами горения III степени, либо появлении признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания более 30, снижение сатурации менее 90%) процедура должна быть прекращена. Вопрос о дальнейшем выполнении БС на фоне ИВЛ решается совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.

- Рекомендуется у пациента с ингаляционной травмой в заключении бронхоскопии отразить состояние верхних и нижних дыхательных путей, а также степень тяжести поражения трахеобронхиального дерева по эндоскопическим критериям с целью определения тактики лечения и динамики состояния на фоне его проведения [30, 31, 35, 39, 45, 46, 480].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Отличительной особенностью экстренной бронхоскопии у пострадавшего с ингаляционной травмой является также обязательная оценка состояния носовых ходов, носоглотки, ротоглотки и гортани.

При визуальной оценке состояния верхних и нижних дыхательных путей учитывается:

- оценка состояния носовых ходов, носоглотки, ротоглотки и гортани;

- состояние слизистой оболочки дыхательных путей (гиперемия и отек, кровоизлияния и эрозии, их выраженность и распространенность);

- присутствие продуктов горения (копоти) на стенках и в просвете трахеобронхиального дерева и степень их фиксации на слизистой;

- вид и степень нарушения проходимости дыхательных путей (за счет отека слизистой оболочки, бронхоспазма, обтурации фибрином, продуктами горения, секретом);

- выраженность кашлевого рефлекса при выполнении местной анестезии.

- Рекомендуется у пациентов с ожогами более 30% поверхности тела выполнение эзофагогастродуоденоскопии в первые 3 дня после поступления в стационар, а при клинических признаках желудочно-кишечного кровотечения - в экстренном порядке [141 - 144, 502 - 506].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Эзофагогастродуоденоскопия - основной методы диагностики эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов с ожогами.

- Рекомендуется у пациента с обширным ожогом и/или тяжелой ингаляционной травмой для контроля эффективности интенсивной терапии, в том числе в периоде ожогового шока, проведение мониторирования жизненных функций и параметров (ЧСС, АД, ЧД, сатурации (SpO2), измерение центрального венозного давления (при наличии центральной вены) и диуреза [16, 20, 35, 47, 581].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий:

Центральное венозное давление у тяжелообожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии, так как не имеется убедительной корреляции между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. При тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД остается низким, составляя 0 - 5 мм водного столба. Однако быстрое увеличение ЦВД на 5 и более мм водного столба служит показанием для уменьшения скорости инфузионной терапии и добавления инотропной поддержки.

У тяжелообожженным пациентов при развитии шока необходим комплексный подход к поддержанию уровня среднего артериального давления с целью обеспечения адекватной перфузии органов и тканей [609].

При помощи пульсоксиметрии отравление окисью углерода обнаружить невозможно. Спектры оксигемоглобина и карбоксигемоглобина очень схожи, и пульсоксиметры не могут отличить две формы гемоглобина [9, 48]. Пульсоксиметрия может быть полезной, если есть возможность ее данные сопоставить с результатом анализа газового состава крови - разница позволяет определять относительное количество карбоксигемоглобина (или метгемоглобина в случае с метгемоглобинемией).

Целевыми значениями основных клинико-лабораторных показателей при проведении противошоковой терапии являются:

- Поддержание среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. или систолического АД - не менее 90 мм рт. ст.

- Восстановление диуреза - 0,5 - 1 мл/кг/ч

- Поддержание оптимальной доставки кислорода: лактат < 2 ммоль/л, 70 < ScvO₂ < 80%.

- Снижение гематокрита <= 35%

- Коррекция метаболического ацидоза (ВЕ +/- 2,5)

- Нормализация электролитного состава плазмы крови:

- Уровень калия - 3,5 - 5,1 ммоль/л

- Уровень натрия - в пределах 136 - 145 ммоль/л.

Критериями выхода пострадавшего из ожогового шока являются:

- нормализация показателей центральной гемодинамики (ЧСС и АД),

- нормализация уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов,

- диурез > 0,5 - 1 мл/кг/ч,

- повышение температуры тела более 37 °C.

- Рекомендуется при наличии возможности инвазивный гемодинамический мониторинг и/или эхокардиграфия у пациента с обширным ожогом и со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой и/или у пострадавшего, у которого проводимая инфузионная противошоковая терапия недостаточно эффективна, а также при развитии тяжелых нарушений газообмена в легких, [47, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Целевыми значениями параметров гемодинамики при проведении расширенного неинвазивного и/или инвазивного мониторинга являются:

- Нормализация размеров камер сердца по данным эхокардиографии,

- СИ >= 2,5 л/^м2/мин,

- ИГКДО 650 - 800 мл/м²,

- ИВСВЛ <= 10 мл/кг,

- ВУО <= 13%.

Ни один из методов инструментального диагностического исследования поврежденных ожогом тканей не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений и особенностей течения раневого процесса [228, 492, 498]. Более точные данные о жизнеспособности поврежденных ожогом тканей могут быть получены при повторных ревизиях в динамике.

- Рекомендуется у пациента с ожогом при возможности проведения в качестве дополнительного инструментального диагностического исследования выполнение лазерной допплеровской флоуметрии сосудов пораженной анатомической области с целью оценки состояния микроциркуляции ожоговых ран и определения глубины ожога [21, 507 - 509, 538].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Лазерная допплеровская флоуметрия сосудов с помощью лазерных допплер-визуализаторов позволяет сканировать большую площадь тела на основе бесконтактной технологии. Метод основан на измерение допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в микрососудах форменных элементах крови (в основном эритроцитах), позволяет неинвазивно: измерять величину перфузии ткани кровью выявить признаки расстройств именно микроциркуляции. Как правило, лазер проникает на глубину 1 - 2 мм. В течение 48 часов точность в оценке недетерминированной глубины составляет менее 80%, что сопоставимо с 60 - 70% точностью клинических методов. В связи с этим этот метод рекомендуется применять со 2 по 5 день после ожоговой травмы [21].