Приложение N 17. Заявление на присвоение радиочастот или радиочастотных каналов для совместного использования

Приложение N 17

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРИСВОЕНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

ДЛЯ СОВМЕСТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
6	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
9	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
10	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
11	Технология сети связи	пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"
12	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
13	Номер записи в реестре российских радиоэлектронных средствах (при наличии условия в решении ГКРЧ)	пример заполнения: "10092841 от 22.09.2022"
14	Номер записи в реестре российского программного обеспечения (при наличии условия в решении ГКРЧ)	пример заполнения: "23645 от 12.08.2024"
15	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
16	Номер и дата совместного заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
17	Заявляемый срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим выдать разрешение на совместное использование радиочастот или

радиочастотных каналов с целью ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(использования, международно-правовой защиты

частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.)

Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по

вопросу присвоения радиочастот или радиочастотных каналов (в

случае обращения филиала или структурного подразделения, а

также уполномоченного лица от имени юридического лица).

2. Нотариально заверенная копия договора о многосубъектном

использовании радиочастотного спектра.

3. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи

на заявляемое РЭС. <2>

Руководитель <3> ________________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ

и обществ с ограниченной

ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> Прилагается в случае использования РЭС в сети связи общего пользования.

<3> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 16. Заявление на присвоение радиочастот или радиочастотных каналов и проведение экспертизы электромагнитной совместимости Приложение N 18. Заявление на продление срока действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов