Приложение N 12. Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 12

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

(в связи с прекращением использования отдельных радиочастот

или радиочастотных каналов)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
6.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8.	Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Просим внести изменения в разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов в связи с прекращением использования отдельных

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети), с

указанием частотных присвоений, использование которых

прекращается.

2. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по

вопросу присвоения радиочастот или радиочастотных каналов

(в случае обращения филиала или структурного подразделения, а

также уполномоченного лица от имени юридического лица)

Руководитель <2> _______________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для акционерных

обществ и обществ с ограниченной

ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или.

Приложение N 1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) Приложение N 13. Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)