Приложение № 1
к Порядку и условиям назначения 
и осуществления единовременных выплат, 
установленных Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 
«О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в Вооруженных Силах Российской Федерации
Рекомендуемый образец
Командиру (руководителю)

(наименование центрального органа военного 
управления, воинской части (организации) Вооруженных 
Сил Российской Федерации)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу:  

Документ, удостоверяющий личность:
Серия		№		
Выдан  

Контактный номер телефона  

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату в связи с получением 
увечья (ранения, травмы, контузии) при непосредственном участии 
в обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции 
(при непосредственном участии в обеспечении выполнения специальных задач 
на территории Сирийской Арабской Республики):

(диагноз, дата получения увечья (ранения, травмы, контузии)
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
номер лицевого счета  

наименование банка  

корреспондентский счет банка  

БИК		ИНН		КПП		
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
(подпись, фамилия, инициалы)