Приложение № 2
к порядку осуществления 
единовременных выплат, 
установленных Указом Президента 
Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц»
Руководителю

(наименование органа прокуратуры Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(наименование должности федерального государственного служащего, работника, получившего увечье)

Контактный номер телефона:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
работника, получившего увечье (ранение, травму, контузию) 
(либо его представителя), на получение единовременной выплаты
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:  
	;
(наименование должности федерального государственного служащего, работника, получившего 
увечье)
	;

представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности
	.
федерального государственного служащего, работника, получившего увечье)
Прошу принять решение об осуществлении  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) федерального государственного служащего, работника, 
получившего увечье)
единовременной выплаты, установленной подпунктом «б» пункта 1 Указа 
Президента Российской Федерации от 11.03.2024 № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц».
Единовременную выплату прошу произвести по следующим банковским реквизитам:
Банк получателя  

Корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  	.

К заявлению прилагаю следующие документы (указывается наименование документов и количество листов в каждом документе):
1.  	;

2.  	;

3.  	.

«		»		20		г.		
(подпись, фамилия и инициалы)