Приложение № 1
к порядку осуществления 
единовременных выплат, 
установленных Указом Президента 
Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц»
Руководителю

(наименование органа прокуратуры Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:  

Документ, удостоверяющий личность:  

серия		№		
выдан  

Контактный номер телефона:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи, иждивенца, фактического воспитателя, совершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) служащего, работника, полнородного, неполнородного брата (сестры) (либо их представителя) 
на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом
Президента Российской Федерации от 11.03.2024 № 181 «О дополнительных 
социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в связи с гибелью (смертью)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) федерального государственного 
служащего, работника)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь: 
	;
(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты: 
супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели (смерти) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим), родитель погибшего (умершего), законный представитель несовершеннолетнего ребенка погибшего (умершего), ребенок старше 18 лет, ставший инвалидом до достижения возраста 18 лет, ребенок в возрасте 
до 23 лет, обучающийся в образовательных организациях по очной форме обучения, лицо, находившееся 
на иждивении погибшего (умершего), лицо, признанное фактически воспитывавшим и содержавшим 
погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия)
совершеннолетним ребенком погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого лица,

категория представляемого лица, имеющего право на получение единовременной выплаты)
Единовременную выплату прошу произвести по следующим банковским реквизитам:
Банк получателя  

Корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  	.

К заявлению прилагаю следующие документы (указывается наименование документов и количество листов в каждом документе):
1.  	;

2.  	;

3.  	.

«		»		20		г.		
(подпись, фамилия и инициалы)