2.3. Лабораторные диагностические исследования

- С целью своевременного выявления анемии, лейкопении, тромбоцитопении всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [3, 31, 42, 44].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: Лейко- и тромбоцитопения являются проявлением гиперспленизма у пациентов с БВ на стадии цирроза печени. Кроме того, они могут развиваться на фоне терапии пеницилламином**.

В ряде случаев при манифестации БВ выявляется острый гемолиз, возникающий в рамках проявлений основного заболевания, или спровоцированный инфекцией или приемом лекарственных препаратов. Гемолиз является проявлением токсического действия меди при БВ.

Также исследование проводится для контроля терапевтического эффекта и предупреждения нежелательных реакций от лекарственной терапии (см. разделы "3.1.2 Медикаментозная терапия" и "5.2 Диспансерное наблюдение")

- Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (определение активности аланинаминотрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови, уровня общего билирубина в крови, уровень билирубина связанного (конъюгированного) в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня липопротеинов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня триглицеридов в крови), определение активности щелочной фосфатазы в крови, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование альбумина в крови) для подтверждения или исключения печеночной недостаточности [96, 97].

(УУР - C, УДД - 4)

Комментарий: при остром течении БВ с печеночной недостаточностью отмечается повышение уровня общего билирубина (> 300 мкмоль/л, > 17,5 мг/дл) с умеренным повышением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (100 - 500 Ед/л), низким уровнем активности щелочной фосфатазы (< 40 МЕ/л) [46].

Для прогностической оценки тяжести печеночной недостаточности следует оценивать индекс щелочная фосфатаза (в Ед/л)/общий билирубин (в мг/дл) < 2,0; индекс АСТ/АЛТ > 2,2. Комбинация указанных индексов имеет высокую диагностическую чувствительность и специфичность при жизнеугрожающем патологическом состоянии [46].

- Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется определение уровня креатинина в крови, уровня мочевины и мочевой кислоты в крови для подтверждения или исключения почечной недостаточности [93, 143, 144].

(УУР - B, УДД - 3)

- Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови с целью контроля обмена железа [93, 143, 144].

(УУР - B, УДД - 3)

- Всем пациентам рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и международного нормализованного отношения (МНО) с целью контроля синтетической функции печени и прогнозирования дальнейшей тактики ведения пациента [3, 4, 31, 122, 123].

(УУР - C, УДД - 4)

Комментарий: у пациентов со сниженной функцией печени отмечается снижение протромбинового индекса (ПИ) и повышение международного нормализованного отношения (МНО).

- Всем пациентам старше 1 года с подозрением на БВ рекомендуется проведение исследования уровня церулоплазмина в крови и, опционно, исследование уровня меди в крови/исследование уровня меди в крови методом атомно-абсорбционной спектроскопии с целью установления диагноза БВ [3, 4, 31, 48, 51, 92, 124, 146].

(УУР - A, УДД - 1)

Комментарий: в норме уровень церулоплазмина в крови находится в диапазоне 20 - 40 мг/дл. При уровне церулоплазмина < 10 мг/дл отмечается высокая вероятность течения БВ [3, 31]. Помимо БВ сывороточный церулоплазмин может быть понижен у гетерозиготных носителей, при потере белков с почками, мальабсорбции, при терминальной стадии печеночной недостаточности любой этиологии, ацерулоплазминемии, болезни Менкеса (X-сцепленное заболевание с нарушением транспорта меди) [49].

Концентрация церулоплазмина может быть повышена при остром воспалении, а также при гиперэстрогенемии, например, в период беременности или при приеме эстрогенов [3].

Нормальный уровень церулоплазмина не исключает БВ и требует дальнейшего дообследования. Среди детей с подтвержденным диагнозом БВ, у 20% уровень церулоплазмина не снижен [39, 50, 51]. У новорожденных вплоть до 6 мес. физиологическая концентрация церулоплазмина в крови очень низкая, постепенно с возрастом его уровень повышается, достигая своего пика выше, чем у взрослых, в раннем детстве (примерно 30 - 50 мг/дл), затем он постепенно опускается до стандартных значений. [52] Не следует проводить исследование уровня церулоплазмина в крови для диагностики БВ ранее возраста 1 года из-за его неинформативности. Уровень меди в крови обычно снижен пропорционально снижению уровня церулоплазмина. Следует помнить, что при острой печеночной недостаточности, вызванной БВ, уровень меди может быть заметно повышен (> 200 мкг/дл [31,4 мкмоль/л]) [92]. Общее содержание меди в сыворотке крови (включая медь, не связанную с церулоплазмином, или "свободную медь", а также медь, входящую в состав церулоплазмина) обычно снижается пропорционально снижению уровня церулоплазмина в сыворотке крови. У пациентов с БВ с тяжелым поражением печени содержание меди в сыворотке крови может быть в пределах нормы или заметно повышено на фоне ОПН из-за высвобождения меди из запасов ткани печени и увеличения содержания свободной меди в крови. Концентрацию свободной меди в сыворотке крови можно оценить по уровню общей меди и церулоплазмина в сыворотке крови, но это зависит от адекватности методов измерения как сывороточной меди, так и церулоплазмина. Общее содержание меди в сыворотке крови имеет низкую диагностическую ценность, но может быть полезным для мониторинга фармакотерапии. Очень низкие значения могут свидетельствовать о системном дефиците меди, который может наблюдаться у некоторых пациентов при длительном лечении. в качестве диагностического критерия БВ у детей определение сывороточного церулоплазмина рекомендуется в возрасте старше 1 года.

Однако на уровень церулоплазмина могут влиять другие заболевания печени, неправильное питание и воспалительные состояния, поскольку этот белок в основном вырабатывается печенью и функционирует как белок острой фазы. Например, у пациентов с БВ с активной инфекцией уровень церулоплазмина в сыворотке крови может быть повышен до уровня нормы, или его уровень может быть низким у пациентов без БВ и энтеропатией, приводящей к потере белка [31, 50, 51].

- Всем пациентам с подозрением на БВ рекомендуется определение суточной экскреции меди в моче (Исследование уровня меди в моче) [12, 48, 125 - 127].

(УУР - A, УДД - 1)

Комментарий: у нелеченых пациентов суточная экскреция меди с мочой отражает количество свободной "нецерулоплазминовой" меди в циркулирующей крови. Для точного определения суточной экскреции меди с мочой следует оценить объем суточной мочи и уровень креатинина в моче за сутки [3]. В случае почечной недостаточности данное исследование неприменимо. Диагностически значимый для БВ пороговый уровень экскретируемой меди с мочой за сутки > 100 мкг/24 часа (1,6 мкмоль/24 часа), однако у 25% бессимптомных детей с подтвержденным диагнозом суточная экскреция меди с мочой была ниже [39, 53]. Уже при экскреции меди с мочой > 40 мкг/24 часа (0,65 мкмоль/24 часа) следует провести дообследование на предмет БВ (чувствительность 78,9% и специфичность 87,9%) [54]. Увеличение суточной экскреции меди с мочой возможно и при других заболеваниях печени, а также у некоторых гетерозиготных носителей мутации БВ [3]. Интерпретация показателей суточной экскреции меди с мочой может быть затруднена из-за совпадения с другими типами заболеваний печени, особенно при острой печеночной недостаточности или при хроническом холестазе другой этиологии.

Поскольку экскреция меди с мочой может увеличиваться и при других заболеваниях печени (аутоиммунный гепатит, хронические активные заболевания печени, холестаз, острая печеночная недостаточность другого генеза), в качестве средства повышения чувствительности и специфичности определения суточной экскреции меди в моче была предложена провокационная проба с #пеницилламином** для детей. Проба заключается в приеме #пеницилламина** в дозе 1000 мг/сут в два приема по 500 мг с интервалом 12 часов в течение 24 часов сбора мочи [55]. Если данные по определению суточной экскреции меди с мочой неубедительны, повышение экскреции меди с мочой после провокационной пробы с #пеницилламином** выше 1600 мкг/сут позволяет с большей уверенностью говорить о БВ. Провокационная проба стандартизована только у пациентов детского возраста. Данное исследование используется редко в связи с ненадежностью при исключении БВ у бессимптомных сибсов [55].

- Всем пациентам с биохимическими и клиническими данными, указывающими на БВ, рекомендуется определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру/методом высокопроизводительного секвенирования/методом полимеразной цепной реакции/методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов при наличии возможности с целью подтверждения диагноза [20, 48, 128 - 130].

(УУР - C, УДД - 4)

Комментарий: возможен поиск частых мутаций, а в случае их отсутствия - полное секвенирование гена ATP7B, тестирование с использованием методов массового параллельного секвенирования (генные панели, секвенирование экзома, секвенирование генома) (Комплекс исследований для диагностики болезни Вильсона-Коновалова).

При отсутствии патогенных вариантов в гене при наличии высоко убедительных и характерных клинико-лабораторных данных в пользу БВ, заболевание не должно быть исключено, т.к. не все патогенные варианты возможно обнаружить с помощью стандартного метода секвенирования (мутации в глубине интронов, крупные перестройки и т.д.).

- Рекомендовано пациентам при признаках острой печеночной недостаточности для прогнозирования выживаемости и решения вопроса о необходимости проведения трансплантации печени по прогностической шкале при БВ (Приложение Г2) исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО) расчетным методом, исследование альбумина в крови и определение количества лейкоцитов крови (Исследование количества лейкоцитов в венозной крови автоматизированным методом/Подсчет количества лейкоцитов в венозной крови методом световой микроскопии) [4, 47, 86].

(УУР - C, УДД - 4)