3.1.2. Лечение в период метаболического криза

При угрозе или в случае развития метаболического криза лечение должно начинаться незамедлительно.

Лечебные мероприятия направлены на прекращение образования и накопления токсичных органических соединений и выведение их из организма. Тактика лечения пациентов в период криза включает коррекцию диетотерапии, выведение накапливающихся органических кислот, коррекцию метаболического ацидоза, гипераммониемии и водно-электролитных нарушений, энергетическую поддержку и снижения интенсивности процессов катаболизма.

- Рекомендуется экстренная госпитализация и незамедлительное проведение интенсивной терапии пациентам с БКС при угрозе или в случае развития метаболического криза [1, 9].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: Лечение метаболического криза должно начинаться незамедлительно при появлении симптомов. Метаболические кризы, ведущие к критическим, угрожаемым жизни состояниям, при болезни кленового сиропа характеризуются остро возникающей энцефалопатией, сопровождающейся судорогами, приступами многократной рвоты, признаками отека головного мозга. Состояние детей быстро ухудшается, вплоть до комы. Может иметь место гипогликемия, гипонатриемия, признаки метаболического ацидоза. Провоцирующими неблагоприятными факторами, которые обусловливают развитие у пациентов с БКС метаболического криза являются:

- прием белка, лейцина, изолейцина и валина в количестве, превышающем толерантность организма больного ребенка;

- недоедание, низкая калорийность рациона;

- интеркуррентные респираторные или желудочно-кишечные инфекционные заболевания и другие факторы, провоцирующие катаболизм;

Тяжесть состояния, главным образом, обусловлена выраженным метаболическим кетоацидозом, гипонатриемией, угрозой отека мозга.

- Рекомендуется пациентам с БКС в период метаболического криза перевести на питание исключительно смесью аминокислот без лейцина, валина, изолейцина, но не более чем на 24 - 48 часа с целью снижения уровня лейцина [15, 24].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: при наличии срыгиваний, рвоты, отказа от еды - кормление через назогастральный зонд или гастростому. Соблюдать режим дробных и частых кормлений с промежутками между кормлениями 2 - 3 часа.

- Рекомендуется через 24 - 48 часа после отмены натурального белка (в период метаболического криза) пациентам с БКС постепенно вводить продукты, содержащие натуральный белок с целью предотвращения катаболизма и обеспечения необходимыми нутриентами [15, 24].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: белки вводятся из расчета 1/4 необходимого суточного объема - в первый день, 1/2 - на 2 - 3-й день, 3/4 - 3 - 4-й день, далее в полном объеме. Источником натурального белка для детей первых шести месяцев жизни является материнское молоко/адаптированная молочная смесь, для детей второго полугодия жизни - также низкобелковые продукты прикорма, для детей старше года - низкобелковые натуральные продукты (крупы, овощи, фрукты, растительные масла) и специализированные продукты на основе крахмалов.

При наличии срыгиваний, рвоты, отказа от еды - кормление через назогастральный зонд или гастростому (установка гастростомы). Соблюдать режим дробных и частых кормлений с промежутками между кормлениями 2 - 3 часа. Суточный уровень белка - эквивалента должен быть не ниже безопасного уровня, при этом необходимо обеспечить высококалорийное питание (Приложение А3.2) с целью снижения образования токсичных метаболитов.

- Рекомендуется добавление или коррекция дозы изолейцина и валина с помощью монодобавок соответствующих аминокислот всем пациентам с БКС в период метаболического криза с целью ингибирования перехода лейцина через ГЭБ [15, 24].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: по некоторым данным, благоприятный эффект дает поддержание изолейцина и валина в крови на высоком уровне, что создает конкуренцию для транспорта лейцина в клетку. Дозировка изолейцина и/или валина составляет 80 - 120 мг в сутки (в два приема) [24].

- Рекомендуется при подозрении на метаболический криз и отсутствии рвоты обеспечить высококалорийное энтеральное питание за счет использования растворов #декстрозы, глюкозополимерных растворов (мальтодекстрин) в дополнение к смеси на основе аминокислот с целью предотвращения катаболизма (Приложение А3.2) [22, 24].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии расчет производится, исходя из калорийности 1 г углеводов = 4 ккал, 1 г мальтодекстрина приравнивается к 1 г углеводов [1, 2, 3].

- Рекомендовано: внутривенное введение раствора декстрозы** под контролем ее уровня в крови при развитии метаболического криза, а также липидов (жировых эмульсий для парентерального питания) и инсулина и его аналогов (A10A) при необходимости, с целью восполнения энергетического обмена и предотвращения развития неврологических нарушений [1, 2, 3, 22, 24, 25, 50].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Внутривенное введение 10% раствора декстрозы** из расчета новорожденные и дети до 3-х лет 10 - 12 мг/кг/мин, от 3 до 10 лет 8 - 10 мг/кг/мин, старше 10 лет 5 - 8 мг/кг/мин. С целью обеспечения достаточной калорийности и предотвращения чрезмерной гидратации и гемодилюции, возможно введение липидов (жировые эмульсии для парентерального питания) до 2 г/кг/сутки (0,4 мл/кг/час 20% р-ра). Если у пациента развивается значительная гипергликемия (например, уровень глюкозы в крови больше 250 мг/дл) с глюкозурией и имеются признаки метаболической декомпенсации, то следует рассмотреть возможность начала инфузии #инсулина растворимого (человеческого генно-инженерного)**) вместо снижения скорости инфузии декстрозы**, способствуя анаболическому состоянию. Начальная доза для инфузии #инсулина растворимого (человеческого генно-инженерного)** составляет 0,01 ME/кг/мин. Уровень #инсулина растворимого (человеческого генно-инженерного)** следует титровать, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови между 100 и 150 мг/дл.

- Рекомендуется назначать #ондансетрон** при метаболическом кризе на фоне БКС по показаниям с целью устранения повторных приступов рвоты [17].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: назначается внутривенно в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 - 8 часов.

- Рекомендуется коррекция метаболического ацидоза при метаболическом кризе на фоне БКС путем внутривенного введения щелочных растворов [1, 10, 45].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: для коррекции метаболического кетоацидоза используются растворы Натрия гидрокарбоната**. Натрия гидрокарбонат** применяется в виде 8,4% и 4,2% раствора для удобства перерасчета на ммоль NaHCO. Его дозировка (ммоль) определяется по формуле: (-BE) x масса тела (кг) x 0,3. Кроме того, пациентам рекомендуется щелочное питье - раствор соды из расчета 1/2 - 1 чайная ложка на 200 мл воды, щелочные минеральные воды.

В зависимости от тяжести состояния необходимо каждые 6 - 12 часов контролировать показатели кислотно-основного состояния крови, уровня натрия и калия в крови.

В случае декомпенсированного метаболического ацидоза, не поддающегося медикаментозной терапии, проводятся методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза (например, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемодиафильтрация продленная (вено-венозная)) [45, 46, 47, 48].

- Рекомендуется пациентам с БКС дополнительная медикаментозная коррекция при уровне аммиака в крови выше 200 мкмоль/л с целью выведения избыточного количества данного метаболита [9, 24].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: При уровне аммония в крови выше 200 мкмоль/л назначаются препараты, способствующие выведению аммония, например бензонат натрия (биологически активная добавка) из расчета 250 мг/кг/сут. (максимально до 500 мг/кг/сут., если масса тела превышает 20 кг до 5,5 г/м2/сут.). В зависимости от тяжести состояния каждые 6 - 12 часов необходимо контролировать уровень аммиака в крови.