Приложение 4
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года № 837-П
«О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств»
(Форма)

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования

(номер)
1. Страхователь:  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество 1 физического лица)
			
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
2. Транспортное средство
Собственник:  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество 1 физического лица)
			
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Марка, модель транспортного средства:  

Идентификационный номер транспортного средства:  

Документ о регистрации транспортного средства:

(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
					
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный номер транспортного средства:  	.

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством		

лиц, допущенных к управлению транспортным средством		

Срок страхования	Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством	Фамилия, имя, отчество 1 владельцев, допущенных к управлению транспортным средством	Дата рождения	Водительское удостоверение	Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт	Коэффициент КБМ на дату заключения договора	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Страховщик		(		)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество 1)		

«		»		20		г.	
(дата составления)	
М.П.
«		»		20		г.	
(дата выдачи)