Приложение 2
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года № 837-П
«О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств»
(Форма)

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество 1 физического лица)
			
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Телефон:  

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств» на срок действия с	«		»		20		г. по «		»		20		г.	
2. Транспортное средство
Собственник:  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество 1 физического лица)
			
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида),
имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства,
в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Марка, модель, категория транспортного средства:  

Идентификационный номер транспортного средства:  

Год изготовления транспортного средства:  

Мощность двигателя транспортного средства:				
	(кВт)		(л.с.)	
Разрешенная максимальная масса, кг:  
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест:  
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №		Кузов (прицеп) №		
Документ о регистрации транспортного средства:  
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
					
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный номер транспортного средства:

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:		да,		нет	
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
	личная;	
	учебная езда;	
	такси;	
	перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов;	
	прокат/краткосрочная аренда;	
	регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;	
	дорожные и специальные транспортные средства;	
	экстренные и коммунальные службы;	
	прочее.	
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)		
только следующие водители		

№
п/п	Фамилия, имя,
отчество 1	Дата
рождения	Водительское удостоверение
(серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет	

					

4. Транспортное средство будет использоваться
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года):  

Страховой полис		получил.	
	(номер)		
Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной
из следующих станций технического обслуживания:
Наименование станции технического обслуживания	Адрес места нахождения	

		

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных
в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь		(		)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество 1)		

«		»		20		г.	
(дата заполнения заявления)	
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия 2
Базовая ставка	Коэффициент	Итого	
	территории преимущественного использования транспортного средства	количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды	возраста 
и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством	сезонного 
и иного временного использования транспортного средства	срока действия договора обязательного страхования	технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства	отсутствия 
в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными
страхователем водителями		
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КО		

Значение КБМ определено на основании запроса в автоматизированную информационную систему

страхования:				.	
	(номер)		(дата)		
Справочно: в целях проверки и изменения значения КБМ страхователь вправе обратиться к страховщику, заключившему с ним договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, или к оператору автоматизированной информационной системы страхования, созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (АО «НСИС»).
7. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств:  

Страховщик/представитель страховщика		(		)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество 1)		

«		»		20		г.	
(дата заполнения заявления)