3.3. Хирургическое лечение

- Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПОУГ с целью достижения "целевого" давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при:

- наличии повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения;

- прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его "целевые" показатели;

- невозможности осуществления других методов лечения (в том числе - при несоблюдении врачебных рекомендаций, наличии выраженных побочных эффектов или недоступности соответствующей медикаментозной терапии);

- невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента к лечению [240].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Выбор метода хирургического вмешательства определяется [241]:

- уровнем исходного и "целевого" ВГД;

- анамнезом (документированным сроком течения заболевания и имеющимися данными о предшествующей лекарственной терапии и хирургии),

- стадией глаукомы, скоростью прогрессирования заболевания;

- профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция, сопутствующие заболевания);

- предпочтениями и опытом хирурга;

- мнением и ожиданиями пациента, его предполагаемой приверженностью лечению в послеоперационном периоде;

- состоянием хрусталика и необходимостью операции по катаракте;

- индивидуальными характеристиками, не перечисленными выше.

Все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов [151, 241 - 249]:

- улучшающие отток водянистой влаги (посредством создания новых или активации существующих путей) операции проникающего (синустрабекулэктомия и ее модификации) и непроникающего (глубокая склерэктомия, вискоканалостомия) типа, в том числе с имплантацией различных устройств;

- снижающая продукцию водянистой влаги крио- или лазерная (транссклеральная либо эндоскопическая) циклодеструкция.

Синустрабекулэктомия остается эталоном хирургического лечения некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением глаукомы, особенно, ее развитой и далекозашедшей стадий с высокими цифрами ВГД [241, 243, 245, 246, 250, 251], поскольку позволяет добиться его выраженного и стойкого снижения, а также обеспечивает в дальнейшем меньшую потребность в медикаментозном лечении. Однако выполнение синустрабекулэктомии сопровождается определенным риском возникновения интра- и ранних послеоперационных осложнений, предполагающим наблюдение за пациентами в течение первых трех месяцев после вмешательства.

Непроникающие операции, помимо технической сложности, обладают менее выраженным гипотензивным эффектом по сравнению с синустрабекулэктомией, из-за недостаточного снижения ВГД зачастую требуется лазерная гониодесцеметопунктура [247]. В связи с этим подобные вмешательства рекомендованы при начальной и развитой стадиях некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением глаукомы с умеренным повышением офтальмотонуса [261]. Преимуществом непроникающих методик является благоприятный профиль безопасности, не освобождающий, впрочем, от потребности в послеоперационном наблюдении и лечении, главной целью которого является сохранение субконъюнктивальной фильтрации [246, 247, 252].

- Рекомендуется предоперационная профилактика избыточного рубцевания при проникающих или непроникающих операциях у пациентов с факторами риска рубцевания конъюнктивы (молодой возраст, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокулярная хирургия в сроке менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фильтрационной хирургии):

- назначение максимально эффективной и, в то же время, безопасной гипотензивной терапии, сочетающей бесконсервантную фиксированную комбинацию аналогов простагландинов и бета-адреноблокаторов с топическими ингибиторами карбоангидразы; назначение глазных капель, обладающих увлажняющими свойствами и не содержащих консервантов [253].

- за четыре недели до операции инстилляции #фторметолона 0,1% раствора по 1 капле 4 раза в сутки [3, 254, 255] или за 2 недели #дексаметазона 0,1% раствора по 1 капле 4 раза в сутки [3, 255]; дополнение терапии 0,09% раствором #бромфенака 1 - 2 раза в сутки при выраженных симптомах и клинических признаках заболеваний глазной поверхности [3, 255];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам после антиглаукомной операции в послеоперационном периоде назначение глюкокортикоидов (0,1% дексаметазон или 0,1% фторметолон) по пролонгированной до 6 недель убывающей схеме с еженедельной отменой одной инстилляции в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом (бромфенак 0,09%) в раннем (первые 3 недели) послеоперационном периоде [3, 255, 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Комбинация двух и более перечисленных факторов риска утраты фильтрации являются показанием к удлинению глюкокортикоидной терапии до 2 - 3 месяцев [257].

При угрозе утраты фильтрации в ранние сроки после операции (гиперваскуляризация и уплощение фильтрационной подушки) целесообразна ревизия (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг. Кроме того, off-label могут применяться субконъюнктивальные инъекции #фторурацила 5 мг/0.1 мл - 7.5 мг/0.15 мл, максимальная кумулятивная доза 105 мг [258 - 261], средства препятствующие новообразованию сосудов (ингибиторы ангиогенеза) [262, 263], однако, общепринятых алгоритмов их применения до сих пор нет [261, 263 - 265].

Безуспешные попытки восстановления утраченной фильтрации в течение 4 - 6 месяцев являются показанием к проведению повторного вмешательства [3, 4, 243, 254, 266 - 268].

- Рекомендуется имплантация дренажа антиглаукоматозного пациентам с ПОУГ с целью достижения "целевого" давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания в случаях, когда операции непроникающего и/или проникающего вида были неэффективны или предположительно будут недостаточно эффективными [243, 269 - 272].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: имплантация дренажа антиглаукоматозного рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Как правило, установка клапана глаукоматозного является резервным вмешательством при наличии факторов риска недостаточной эффективности синустрабекулэктомии с применением антиметаболитов, хотя в недавних исследованиях было продемонстрировано, что их имплантация эффективна и безопасна в качестве первичного хирургического вмешательства [272].

Дренаж антиглаукоматозный - неполый линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и, тем самым, поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство для оттока водянистой влаги. Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

1) Аутодренажи - лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани). Их недостатками являются быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

2) Аллодренажи - биоматериалы из тканей донора.

3) Эксплантодренажи - синтетические, из полимерных и других материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые, композитные дренажи на основе полилактида и полиэтиленгликоля и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Антиглаукомное фильтрационное устройство - трубочка (мини-шунт) обеспечивающая пассивный и неконтролируемый отток камерной влаги в переднее (преэкваториальное) субконъюнктивальное пространство. Достоинства - простота конструкции и легкость имплантации, а также более выраженный по сравнению с дренажами непосредственный эффект операции. Недостатки - ранняя гипотония и поздняя облитерация путей оттока. Показанием к имплантации мини-шунта служит I - III стадия некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением первичной открытоугольной глаукомы у пациентов в возрасте до 60 лет с их относительно высоким регенераторным потенциалом покровных тканей глазного яблока.

Существуют устройства, обеспечивающие пассивный и неконтролируемый отток камерной влаги в экваториально расположенный имплантат антиглаукомный дренажный, предотвращающий рубцовую облитерацию дистального края. Достоинства - существенное и длительное снижение ВГД, недостатки - выраженная гипотония в раннем послеоперационном периоде. Применяют в случаях, когда проведение фильтрующей операции, скорее всего, будет неэффективным из-за избыточных рубцеваний в зоне вмешательства, с уже избыточным рубцеванием и выраженной патологией конъюнктивы вследствие предпринятых ранее попыток хирургической нормализации ВГД и т.д.

Клапан глаукоматозный - устройство, поддерживающее однонаправленный ток ВВ при определенных значениях ВГД, тем самым, предотвращающее избыточную фильтрацию в раннем послеоперационном периоде и минимизирующее частоту развития синдрома мелкой передней камеры. Клапан глаукоматозный обычно применяют у пациентов, для которых проведение фистулизирующей операции, скорее всего, будет неэффективным. Это пациенты с риском развития избыточного рубцевания в зоне операции, с уже избыточным рубцеванием и выраженной патологией конъюнктивы вследствие ранее проведенных операций, активной неоваскуляризацией, афакией и другие.

Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.

- Рекомендуется последовательное или комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/ФЭК с/без имплантации интраокулярной линзы и АГО) пациентам в случае сочетания катаракты с ПОУГ для улучшения зрительных функций и достижения давления "цели" [243, 260].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В настоящее время результаты сравнительной эффективности комбинированной и поэтапной хирургии катаракты и глаукомы недостаточны для обоснования превосходства комбинированного вмешательства над синустрабекулэктомией в качестве первого этапа хирургии. Выбор вида и объема оперативного лечения необходимо решить хирургу и пациенту индивидуально, учитывая все возможные риски и ожидаемые успехи от операции. При сочетании катаракты и глаукомы возможно изменение тактики ведения. Выполнение АГО увеличивает риски прогрессирования катаракты и необходимость в ФЭК. При этом очередность выполнения АГО и ФЭК существенно влияет на прогноз заболевания: ФЭК, выполненная после АГО, снижает продолжительность гипотензивного эффекта последней. При сочетании катаракты и развитой стадии глаукомы с субкомпенсированным уровнем ВГД возможно выполнение комбинированной процедуры, или же первично - АГО, с последующей хирургией катаракты. При далекозашедшей стадии глаукомы или при прогрессирующем характере заболевания первым этапом целесообразно выполнение АГО [259, 260, 262].

- Рекомендуется криоциклодеструкция цилиарного тела пациентам с ПОУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом [233, 234, 238].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в современной антиглаукоматозной хирургии более предпочтительно применение лазерных методов циклодеструкции, чем криоциклодеструкции (см. раздел 3.2). В связи с рисками развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония и субатрофия глазного яблока циклодеструкция показана при невозможности выполнения гипотензивной операции из-за тяжести общего состояния, выраженных изменений переднего отрезка глаза либо отказа пациента от хирургического лечения [273].