3.2. Лазерное лечение

Лазерные вмешательства подразделяются на:

1) направленные на восстановление оттока ВГЖ:

- лазерная трабекулопластика (ЛТП);

- селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ);

- лазерная иридэктомия;

- лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП);

- гидродинамическая активация оттока (лазергониотрабекулопунктура);

- YAG-лазерная активация трабекулы

- направленные на снижение продукции ВГЖ:

- лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция.

- микроимпульсная лазерная циклокоагуляция

- эндоскопическая лазерная циклодеструкция

Преимуществами лазерных вмешательств являются:

- малая травматичность процедур;

- отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

- возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях;

- возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

- Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с ПОУГ для снижения ВГД в начальной и развитой стадии заболевания с умеренно повышенным уровнем ВГД как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при далекозашедшей стадии - при наличии противопоказаний к хирургическому лечению; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых противоглаукомных препаратов и миотических средств); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных противоглаукомными препаратами и миотическими средствами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима [221 - 227].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20 - 25% (6 - 9 мм рт. ст.). По результатам исследования по "продвинутым" стадиям глаукомы (Advanced Glaucoma Intervention Study, AGIS) ЛТП чаще неэффективна у молодых пациентов (менее 40 лет) [32]. Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1 - 2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения ВГД не различается значительно для аргоновой/диодной и селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), но инвазивность и частота осложнений при СЛТ значительно ниже [221, 228]. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД. Выполнение СЛТ целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II - IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур. ЛТП и СЛТ не рекомендованы при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, плохой визуализации структур УПК [221 - 227].

Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ПОУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт. ст. [227]. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4 - 7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий) [150].

Как альтернатива ЛТП и СЛТ предложены YAG-лазерная активация трабекулы, лазергониотрабекулопунктура и гидродинамическая активация оттока, которые проводятся как при выраженной, так и при слабой степени пигментации структур дренажной зоны УПК [229, 230].

- Рекомендуется лазерная иридэктомия (ЛИ) пациентам при пигментной глаукоме и синдроме пигментной дисперсии для устранения обратного зрачкового блока и смещения корня и периферической части радужки, что в конечном итоге предупредит пигментную блокаду дренажной зоны [3, 150].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ЛИ выполняется с помощью Nd: YAG и/или аргонового лазера. Опубликованные к настоящему времени систематические обзоры свидетельствуют о недостаточности убедительных доказательств эффективности ЛИ при пигментной форме ПОУГ [231].

- Рекомендуется лазерная гониодесцеметопунктура пациентам с ПОУГ с недостаточным снижением уровнем ВГД или предполагаемым снижением гипотензивного эффекта после проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) [3, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Сроки выполнения ЛДГП зависят от конкретной клинической ситуации и колеблются в среднем от нескольких дней до нескольких месяцев после проведения НГСЭ. ЛГП в ранние послеоперационные сроки является эффективной и безопасной опцией, существенно повышающей долгосрочную гипотензивную эффективность непроникающей глубокой склерэктомии. Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза позволяет произвести оценку внутренней фистулы и помочь в определении сроков и показаний к выполнению лазерной гониодесцеметопунктуры после НГСЭ [229].

- Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ПОУГ в случае безуспешности ее предыдущего лечения (в т.ч. хирургического), преимущественно при далекозашедшей и терминальной стадиях, а также болящей глаукоме с высоким уровнем ВГД (для снижения его уровня и/или купирования болевого синдрома) [232 - 234].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Применяются 2 разновидности лазерной циклофотокоагуляции: транссклеральная и эндоскопическая. При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока [232 - 235]. Выполнение эндоскопической циклофотокоагуляции возможно в качестве первичной процедуры у пациентов с субкомпенсированной или компенсированной ПОУГ (в случае необходимости сокращения медикаментозного режима) одномоментно в сочетании с удалением катаракты или на артифакичном глазу [236 - 238]. Микроимпульсная циклофотокоагуляция используется у пациентов с рефрактерной и/или терминальной глаукомой [239].