2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия всем пациентам с ПОУГ для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки [3, 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с ПОУГ с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их нейтрализации для проведения периметрии [1, 3, 54 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование проводят в условиях коррекции аномалии рефракции очками или контактными линзами (для достижения максимально корригированной остроты зрения), предусмотрена пресбиопическая поправка, соответствующая возрасту пациента, с помощью установки линзы из пробного набора стекол (с прозрачным ободком для исключения погрешностей) в специальное удерживающее устройство, включенное в конструкцию периметра, или в очках для близи при их наличии у пациента. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точности проведения периметрии.

- Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПОУГ и подозрением на данное заболевание для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения [1 - 3, 7, 32].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Базовым методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской Федерации, является тонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 гр. Для определения уровня истинного ВГД (Po) используется метод тонографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД с использованием тонометра Гольдмана (Po), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова-Егорова для тонометра внутриглазного давления (по Маклакову) грузом 10 гр. В Российской Федерации также зарегистрированы индукционный тонометр, динамический контурный тонометр и анализатор биомеханических свойств глаза, выполняющий измерение за счет двунаправленной аппланации роговицы (прибор, позволяющий, в том числе интерпретировать значения тонометрии по Гольдману) и транспальпебральный тонометр (указанный метод измерения обладает рядом преимуществ, в частности, значительно снижает риск контаминационного заражения ввиду отсутствия прямого контакта с глазным яблоком, а также может применяться, в том числе и в послеоперационном периоде). Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов [127, 128, 130 - 133]. В отдельных случаях может использоваться транспальпебральный бимануальный пальпаторный метод тонометрии, с целью снизить риск возможных осложнений (например, в ранние сроки после проведения оперативного и/или лазерного лечения, а также у лиц с сопутствующими острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глаз в фазе обострения).

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между глазами и характеристики ортостатических колебаний [134 - 141].

Статистическая норма показателей истинного уровня ВГД (P₀) у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт. ст., показателей тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 15 до 25 мм рт. ст. Средняя величина уровня ВГД (Pt) здоровых лиц составляет 19,9 +/- 0,03 мм рт. ст., а весь диапазон статистической нормы можно разделить на три зоны: зону высокой нормы (от 23 до 25 мм рт. ст., 6,5% людей), зону средней нормы (19 - 22 мм рт. ст., 72,2%) и зону низкой нормы (< 18 мм рт. ст., 20,3%) [134, 135, 140].

Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2 - 3 мм рт. ст., и лишь в исключительно редких случаях достигают 4 - 6 мм рт. ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса. Для пациентов с ПЭГ характерен больший размах суточных колебаний (до 8 - 13 мм рт. ст.), а для больных с ГНД он может оставаться в пределах среднестатистических значений (до 5 мм рт. ст.) [138, 139].

Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт. ст., а при глаукоме составляют от 5 до 13 мм рт. ст. [136, 137, 141].

Рекомендовано несколько последовательных измерений уровня ВГД. Их можно проводить дискретно, с перерывом в течение часов, дней или недели. Возможно использование специальных хронобиологических схем [125, 142 - 144].

Мониторинг уровня ВГД необходим также при подборе местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и действия периода вымывания [145 - 150].

Измерение уровня ВГД необходимо проводить до выполнения гониоскопии и расширения зрачка [3].

- Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам для оценки состояния сред и структур глаза [3, 151].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Измерение глубины периферической части передней камеры по методу ван Херика является частью биомикроскопии и помогает ориентировочно определить степень закрытия/открытия УПК. В качестве дополнительных критериев при выполнении биомикроскопии следует учитывать: неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови при исследовании конъюнктивы; выявление асимметрии в изменениях переднего отрезка глаз, определение степени пигментации на эндотелии (например, веретено Крукенберга, характерное для пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика (характерные для псевдоэксфолиативной формы заболевания), наличие гетерохромии радужки, атрофии стромы и ее пигментной каймы [151, 152].

- Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с подозрением на глаукому или установленным диагнозом ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК [1 - 3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Гониоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между закрыто- и открытоугольной формами глаукомы; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции; осуществить поиск причин недостаточной эффективности гипотензивных операций

Гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков: ширина угла (т.е. дистанция между эндотелием роговицы и корнем радужки), уровень расположения радужной оболочки; профиль периферии радужной оболочки; степень пигментации трабекулы; области иридотрабекулярных сращений или синехии.

С целью систематизации результатов гониоскопического исследования целесообразно использовать классификации E.G.A. van Beuningen, G. Spaeth или R. Shaffer [153 - 155].

В дополнение к гониоскопии можно использовать ультразвуковую биомикроскопию и/или ОКТ переднего сегмента с целью оценки изменений УПК [156, 157].

Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности и не может быть выполнена корректно у пациентов с выраженными помутнениями роговицы и/или гифемой.

- Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки [1 - 3, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Офтальмоскопию проводят с помощью различных моделей офтальмоскопов, при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения). При офтальмоскопии необходимо проводить количественную и качественную характеристику параметров.