Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

В _______________________________________

(наименование жилищной комиссии)

от гражданина __________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

паспорт гражданина Российской Федерации _

_________________________________________

(серия и номер,

________________________________________,

кем и когда выдан)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________,

(адрес места жительства)

контактные данные: ______________________

(телефон, адрес

электронной почты)

Заявление

Прошу включить меня, __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

__________________________________________________________________________,

наименование должности)

в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных

кооперативов, создаваемых в целях обеспечения граждан жильем в соответствии

с Федеральным законом от 24 июля 2008 г. N 161-ФЗ "О содействии развитию

жилищного строительства, созданию объектов туристской инфраструктуры и

иному развитию территорий" (далее - список), руководствуясь пунктом ____

перечня категорий граждан, которые могут быть приняты в члены

жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в соответствии с отдельными

федеральными законами, и оснований включения указанных граждан, а также

граждан, имеющих 3 и более детей, в списки граждан, имеющих право быть

принятыми в члены таких кооперативов, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2012 г. N 108.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование федерального органа исполнительной власти,

___________________________________________________________________________

воинской части (организации)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в рамках участия в

мероприятиях, направленных на включение в список, а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными

мной в ___________________________________________________________________.

(наименование жилищной комиссии)

Подтверждаю, что членом жилищно-строительных кооперативов, созданных в

соответствии с законодательством Российской Федерации, не являюсь и в иных

федеральных органах государственной власти, органах государственной власти

субъектов Российской Федерации и органах местного самоуправления в списки

не включен и в настоящее время в списках указанных органов не состою.

В случае изменения представляемых сведений, в том числе вступления в

члены жилищно-строительного кооператива, созданного в соответствии с

законодательством Российской Федерации, обязуюсь в течение 5 рабочих дней

со дня изменения таких сведений направить в _______________________________

(наименование жилищной комиссии)

измененные сведения с приложением подтверждающих документов или их копий,

засвидетельствованных в установленном законодательством Российской

Федерации порядке (статья 77 Основ законодательства Российской Федерации о

нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-I).

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

предупрежден о возможности исключения из списка в случае выявления в

представленных документах сведений, не соответствующих действительности и

послуживших при этом основанием для включения в список.

Согласен или не согласен (нужное подчеркнуть) на получение с

официальной электронной почты _____________________________________________

(наименование федерального органа

исполнительной власти,

___________________________________________________________________________

воинской части (организации)

информации и документов, содержащих решение о включении (об отказе во

включении) в список и об исключении из списка, на адрес электронной почты:

__________________________________________________________________________.

(не заполняется в случае несогласия)

Согласен на получение мной на указанный адрес электронной почты

информации и документов по всем вопросам, связанным с обеспечением и

реализацией моих прав на включение в список (в случае дачи согласия на

получение информации и документов на адрес электронной почты).

Приложения: 1. ___________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________.

_________________ ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.