Приложение № 2
к Правилам аккредитации журналистов средств массовой информации при МЧС России
и его территориальных 
органах
Рекомендуемый образец
Должность
руководителя пресс-службы
МЧС России
(пресс-службы
территориального органа
МЧС России)
(лица, его замещающего)

(фамилия, инициалы)
Заявка
на получение аккредитации журналистов средств массовой информации на 
мероприятия, проводимые МЧС России (территориальным органом 
МЧС России) в течение календарного года
Информация о средстве массовой информации
Полное наименование (название) 
средства массовой информации		
Периодичность выхода средства 
массовой информации		
Тираж (для печатных средств 
массовой информации)		
Адрес редакции средства массовой информации (с почтовым индексом)1		
Регион распространения информации		
Регистрационный номер в реестре зарегистрированных средств массовой информации и дата принятия решения 
о регистрации либо основание для освобождения от регистрации 2		
Номер телефона, номер факса, адрес электронной почты редакции (при 
наличии)		
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети 
«Интернет» средства массовой 
информации (при наличии)		

Личные данные журналистов
Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	Занимаемая должность	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Дата и место рождения	Телефоны (рабочий, мобильный), адрес электронной почты (при наличии)	Модель вносимой 
фото- и (или)
видеокамеры, 
звуковой 
аппаратуры, 
заводские номера 
(при наличии)	

Главный редактор
средства массовой информации
(лицо, его замещающее)						
	(подпись)		печать (при наличии)		(расшифровка подписи)	
Фамилия и инициалы исполнителя,
номер его телефона