Приложение № 1
к Правилам аккредитации журналистов средств массовой информации при МЧС России
и его территориальных 
органах
Рекомендуемый образец
Должность
руководителя пресс-службы
МЧС России
(пресс-службы
территориального органа
МЧС России)
(лица, его замещающего)

(фамилия, инициалы)
Заявка
на получение аккредитации журналистов средств массовой информации на одно
мероприятие, проводимое МЧС России (территориальным органом МЧС России)

(мероприятие МЧС России (территориального органа МЧС России), на которое требуется аккредитация)
	20		года	
(дата проведения мероприятия)				

Полное наименование (название) 
средства массовой информации		
Адрес редакции средства массовой информации (с почтовым индексом)1		
Регистрационный номер в реестре зарегистрированных средств массовой информации и дата принятия решения 
о регистрации либо основание для освобождения от регистрации 2		
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции (при 
наличии)		

Фамилия, имя, отчество (при наличии) журналиста, телефоны (рабочий, мобильный), адрес электронной почты 
(при наличии)		
Модель вносимой фото- и (или) видеокамеры, звуковой аппаратуры, заводские номера (при наличии)		

Главный редактор
средства массовой информации
(лицо, его замещающее)						
	(подпись)		печать (при наличии)		(расшифровка подписи)	
Фамилия и инициалы исполнителя,
номер его телефона