Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом МНС России
от 28.01.2004 № БГ-3-22/58
(в ред. Приказа МНС РФ от 07.07.2004 № САЭ-3-22/415@)
Форма № 26.1-5
В Инспекцию Министерства Российской Федерации по налогам и сборам

(наименование налогового органа)
от  
(полное наименование организации, ОГРН,

ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя, ОГРНИП, ИНН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерасчете налоговых обязательств и переходе
на общий режим налогообложения
В соответствии с положениями статьи 346.3 Налогового кодекса Российской Федерации

(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН)
сообщает о перерасчете налоговых обязательств и переходе с “		”		20		г. на	
общий  режим  налогообложения  в связи с несоблюдением по итогам 20		года ограничения,	
установленного пунктом 4 статьи 346.3 Налогового кодекса Российской Федерации.
Общая сумма полученных по итогам указанного налогового периода доходов от реализации товаров (работ, услуг) составила  
(сумма прописью)
	рублей,

в том числе сумма доходов от реализации произведенной сельскохозяйственной продукции и (или) выращенной рыбы, включая продукцию первичной переработки, произведенную из сельскохозяйственного сырья собственного производства и (или) выращенной рыбы, составила

(сумма прописью)
	рублей.

Доля доходов от реализации произведенной сельскохозяйственной продукции и (или) выращенной рыбы, включая продукцию первичной переработки, произведенную из сельскохозяйственного сырья собственного производства и (или) выращенной рыбы, в общем объеме полученных доходов от реализации товаров (работ, услуг), составила

		процентов.
(прописью)
Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		года	
М.П.
Отметка о регистрации заявления:
“		”		20		года, входящий номер		

(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица налогового органа)	штамп налогового органа