3.4. Принципы хирургического лечения

- Рекомендована оценка всех пациентов до лечения врачом-онкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому рекомендовано предпринять следующие действия:

- рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли,

- исключить наличие синхронной первичной опухоли,

- оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим,

- разработать проспективный план наблюдения пациента, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации пациента.

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции [7, 29]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Оценка резектабельности.

Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия T4b (например, неоперабельность, связанная с технической невозможностью выполнить микроскопически радикальное оперативное вмешательство): значительное поражение крыло-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. "Охват" обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и в случаях если опухоль окружает >= 270° окружности сонной артерии. Также непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки относится к критериям нерезектабельности [17, 29].

Удаление первичного очага.

По возможности рекомендовано выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Рекомендовано планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию до получения чистого края. Доказано, что для получения ткани, свободной от опухоли, полезна диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное патолого-анатомическое исследование операционного материала). Предпочтительно выполнять одномоментную реконструкцию резецированного участка нерва [17] [30].

Края резекции.

Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции >= 5 мм. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции < 5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную лимфаденэктомию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции. По усмотрению врача-хирурга выполняется пластика с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции лицевого скелета [17, 31].