3.3. Принципы лекарственной терапии

Выбор лекарственной терапии должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, морфологического строения опухоли и ее рецепторного статуса).

- В качестве одновременной ХЛТ рекомендовано назначение цисплатина** + ЛТ с соблюдением следующего режима: ЛТ на первичный очаг (70 Гр) и ЛУ (50 Гр) - фракция 2 Гр/сут ежедневно (понедельник - пятница) в течение 7 нед.; Цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м²) [25].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

В случае выявления отдаленных метастазов и состояния пациента 0 - 3 по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) рекомендовано проведение лекарственной терапии, или выжидательная тактика (при медленной прогрессии опухоли), или селективная метастазэктомия, или антиандрогенная терапия при наличии гиперэкспрессии рецепторов к андрогенам [7, 13]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

При рецидивных неоперабельных опухолях или наличии инкурабельных отдаленных метастазов рекомендованными предпочтительными режимами ХТ являются:

- #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день (3-часовая инфузия) + карбоплатин** AUC 5 - 6 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. [26, 89];

- Доксорубицин** 50 мг/м2 в 1 день + #блеомицин** 30 мг в/в в 1 - 5 дни + цисплатин** 20 мг/м2 1 - 5 дни каждые 3 нед. [27].

- Доксорубицин** 60 мг/м2 в/в в 1-й день + #блеомицин** 10 мг в/в в 1 - 5-й дни + #винкристин** 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед. [28]

- Цисплатин** 50 мг/м2 в/в + доксорубицин** 50 мг/м2 в/в + #циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 нед. [90].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

При рецидивных неоперабельных опухолях или наличии инкурабельных отдаленных метастазов рекомендованными дополнительными режимами ХТ являются:

- доксорубицин** 60 мг/м² 1-й день + цисплатин** 40 мг/м² 1-й день каждые 3 нед. [28];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- доксорубицин** 30 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни + #цисплатин** 50 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед. [28;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- #паклитаксел** 60 - 80 мг/м² в/в еженедельно + #карбоплатин** AUC-2 в/в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности. [28];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в 1-й и 8-й дни + цисплатин** 70 мг/м2 в/в 2-й день, каждые 3 недели [91].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Цисплатин** 80 мг/м2 в/в в 1-й день + #винорелбин** 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед. [28, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Кумулятивная доза доксорубицина** не должна превышать 450 - 500 мг/м2, количество курсов ХТ зависит от эффекта и переносимости проводимого лечения.

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии мутации в гене ERBB2 (или положительном статусе HER2neu по данным ИГХ или FISH) c целью повышения выживаемости рекомендовано назначение #трастузумаба** 2 мг/кг массы тела (4 мг/кг - нагрузочная доза) в/в кап 1 раз в неделю (нед) в виде монотерапии или 6 мг/кг (8 мг/кг - нагрузочная доза) в/в кап 1 раз в 3 нед в составе лекарственного лечения [22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

При наличии рецепторов к андрогенам у пациента с отдаленными метастазами и состоянием по ECOG 0 - 3 рекомендовано в рамках антиандрогенной терапии назначение #бикалутамида** в дозе 150 мг 1 раз в сутки энтерально ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности [20]. С целью достижения максимального противоопухолевого эффекта для достижения максимальной андрогенной блокады возможно добавление #гозерелина**: #Гозерелин** 3,6 мг. подкожно 1 раз в 28 дней (или #гозерелин** 10.8 мг подкожно 1 раз в 84 дня) + #бикалутамид** 50 мг 1 раз в сутки энтерально ежедневно [20, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтвержденной мутации в гене BRAF рекомендована таргетная терапия ингибиторами BRAF по схеме #дабрафениб** 150 мг внутрь x 2 раза в сут. + #траметиниб** 2 мг внутрь x 1 раз в сут. x 12 мес. до прогрессирования или непереносимой токсичности с целью повышения выживаемости [7, 81, 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии, рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения (NGS) с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления молекулярных мишеней (мутации или слияния генов: ERBB2, NTRK, RET, BRAF, C-KIT и пр.) и последующей пользы от определенной таргетной терапии [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

При опухолях с MSI-H/dMMR или высокой мутационной нагрузкой (TMB >= 10 mut/Mb) при прогрессировании на фоне предшествующего лечения (или непереносимости) по решению врачебной комиссии возможно назначение #Пембролизумаба** 200 мг в/в 1 раз в 3 недели, до прогрессирования или непреодолимой токсичности, но не более 24 месяцев [7, 82, 97].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтвержденного слияния гена NTRK (1, 2 или 3) рекомендован ларотректиниб 100 мг x 2 р/сут перорально или энтректиниб 600 мг/сут перорально до прогрессирования или непереносимой токсичности перорально с целью повышения выживаемости [85, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

При рецидивном неоперабельном или метастатическом аденокистозном раке слюнных желез, рефрактерном к стандартным режимам химиотерапии рекомендован #ленватиниб** 24 мг в сутки внутрь или #сорафениб** 800 мг в сутки внутрь перорально до прогрессирования или непереносимой токсичности перорально с целью повышения выживаемости [80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Незарегистрированные в РФ режимы таргетной терапии при рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтвержденных мутаций/перестроек различных генов могут назначаться по решению врачебной комиссии при наличии абсолютных противопоказаний к ХТ или исчерпании ее резервов.