3.3. Принципы лучевой терапии

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ, разработать проспективный план ведения больного, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для адекватной и своевременной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.

Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки [43].

Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов - IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)) [41]. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.

- ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66 - 70 Гр (2,0 - 2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед.; на локорегионарную область (область промежуточного/низкого риска), включая регионарные ЛУ, в дозе 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54 - 63 Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости [2, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки допустимо проведение лучевой терапии по ускоренной схеме до СОД 66 - 70 Гр (2,0 Гр/фракция, 6 фракций в неделю). В случае проведения 3D конформной лучевой терапии настоятельно рекомендуется проведение лечение по схеме традиционного фракционирования (РОД 2 Гр до СОД 50 Гр на локорегионарную область и до СОД 70 Гр на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы соответственно

Также при локальном поражении ротоглотки (T1-2N0) возможно проведение брахитерапии по индивидуальному плану [44].

- Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед.; на локорегионарную область (область промежуточного/низкого риска), в том числе регионарные ЛУ, - в дозе 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54 - 63 Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракция) с учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Стандартом является применение в сочетании с ЛТ цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м²). Также возможно применение ЛТ в сочетании с #карбоплатином** в дозе 70 мг/м2 и #фторурацилом** в дозе 600 мг/м2 дни 1 - 4 каждые 3 недели (с учетом высокой токсичности схемы) [45, 46].

После индукционной ПХТ в качестве альтернативы цисплатину** рекомендовано использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Цетуксимаб** вводится в нагрузочной дозе 400 мг/м² за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м² еженедельно в процессе ЛТ.

Отказ от платиносодержащих схем ХЛТ в пользу применения цетуксимаба** целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного ХЛТ и высоком риске развития побочных эффектов соединения платины (скорость клубочковой фильтрации < 50 - 60 мл/мин, возраст пациентов > 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG > 1)) [36, 47].

Польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [48].

- Послеоперационная ЛТ рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60 - 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, - 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54 - 63 Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракция) с учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет <= 6 нед. и не должен превышать 3 мес. Подведение СОД 66 Гр предусматривается на область высокого риска - область положительного края резекции, либо экстракапсулярного распространения метастаза.

- Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60 - 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, - 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция), либо 54 - 63 Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракция) с учетом риска субклинического распространения и метода ЛТ [2, 17, 18, 19, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Рекомендуется одновременное проведение ХТ на основе препаратов платины, предпочтительно цисплатин** в дозе 100 мг/м² каждые 3 нед. [30]. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена соединений платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [47].

Предпочтительный интервал после операции составляет <= 6 нед. и не должен превышать 3 мес. Подведение СОД 66 Гр предусматривается на область высокого риска - область положительного края резекции, либо экстракапсулярного распространения метастаза.

Польза применения схем нетрадиционного фракционирования доз при проведении одновременной ХЛТ не подтверждена [47].

- Паллиативная ЛТ рекомендована для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2,5 Гр/фракция) и 30 Гр (3 Гр/фракция) [49, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)